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上海交通大学心理学、应用心理专业 2019年硕士研究生优秀生源选拔夏令营申请表 一、申请专业及研究方向（请打“√”表示，每个志愿只能选择一个，多选无效） 第一志愿 第二志愿 专业：□心理学 □应用心理 方向：□临床心理 □社会心理与心理健康 □认知神经心理（限应用心理） 专业：□心理学 □应用心理 方向：□临床心理 □社会心理与心理健康 □认知神经心理（限应用心理） 二、个人基本信息 姓 名 性 别 出生日期 1995-06-08 贴申请人免冠报名照 国籍 民族 政治面貌 籍贯 身高（cm） 体重（kg） 手机号码 固定电话 外语水平 CET6 分； TOFEL 分； IELTS 分； 通讯地址 邮政编码 家庭地址 邮政编码 紧急联系人（监护人） 与紧急联系人关系 紧急联系人手机号 E-mail (确保填写E-mail的有效性；且只填写一个即可) 身份证号 所在学校 /院/系 所学专业 过往疾病史 若无，请填写“无”； 注：请务必保证上述信息的准确性，以便主办方准备保险等事宜。 三、主要学习和工作经历（小学毕业开始） 起止年月 学习/工作单位 担任职务 四、获奖或荣誉情况 获奖/荣誉时间 奖项、荣誉名称 五、科研工作情况 起止时间 科研工作内容简介 六、学术成果情况 发表的论文、出版物、原创性工作或其他能体现自身学术水平的工作成果 （投稿杂志名称、文章名称、作者排名、发表/待发表时间） 七、参加社会活动情况 起止年月 社会活动地点 社会活动内容及收获 八、其他对申请具有参考价值的情况（限100字） 九、报名参加或被其他招生夏令营录取的情况 报名大学名称、报名状态（等待通知/被拒/参营等）、参营时间及结果（录取/未录取）；若没有报名其他大学，请写无。 十、家庭成员及主要社会关系情况 姓名 与本人关系 政治面貌 工作或学习单位 职务 十一、申请人所在高校院系推荐意见及成绩排名证明 申请人 在校 年的学习成绩评定中，位列年级/专业第 名（总人数为 人），同意推荐该生参加上海交通大学心理学、应用心理专业2019年硕士研究生优秀生源选拔夏令营。 教务处或院系负责人签名： 教务处或院系盖章： 年 月 日 十二、申请人承诺 当夏令营申请专业及研究方向的第一志愿人满情况下，愿意接受本中心的统一调剂。 我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消入营或参营资格并承担相应法律及道德责任。 申请人签名： 年 月 日 注：请勿随意更改申请表格式；若无相关信息请填写无；