病历书写规范课件 上课件教案.pptVIP

病历质量评定标准及病历书写规范;;病历的地位和作用;;病历书写缺陷 诊断缺陷 治疗缺陷（手术、麻醉、抢救） 院感缺陷 辅助科室缺陷 护理缺陷 ;医疗缺陷的分级标准;分级标准;医疗质量缺陷标准构成分析;（二）病历书写基本要求和时限;病历书写的基本要求;;时限要求;5．首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师完成 6．入院(再次、多次)记录 在患者入院后24小时内完成 7. 24小时入、出院记录 在患者出院后24 小时内完成 8．手术记录 由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名 9．出院(死亡）记录 出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟 ;;;;;高危病人范围： a.病危、病重病人 b.急诊手术病人 c.急腹症不能确诊的病人 d.有争议、有纠纷的病人 e.社会有较大影响的病人 f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等 病人 ;;;;;病案首页;;;; ;;;;;;;首页常见缺陷;;错误举例; 出院诊断;正确示例;产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病） 1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫（严重） 2. 应以