病历内涵检查解读资料汇编.pptVIP

住院病志内涵检查总结;一. 主诉部分常见问题;一. 主诉部分常见问题;与主诉不紧密结合。（扣5分） 主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月. 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查，辅助检查略) 初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级.评析详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误. ;现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5） 例:某男,2月,诊断“新生儿肝炎” 现病史只写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天。 应在此基础上进一步询问: (1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、 唾液黄 (2)大便黄:是否由黄白、 白、到灰白 (3)小便黄:是否由深黄、 红黄 到黄如染料可染黄尿