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2001-09-01 熊 玮 肺 栓 塞（pulmonary embolism） Definition of PE 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型为肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）。血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonary infarction)。 急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本次课仅介绍急性肺栓塞。 Epidemiology of PE 年龄和性别：50～70岁多，男女1.24:1 美国约50万/年，国内目前尚无确切资料 误诊率70%，死亡率20%，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞 误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊 过分强调、标准不严—诊断过多 Etiology and pathogenesis ●Thrombosis ：下肢及骨盆的DVT(deep venous thrombi )占70%∽ 95%，常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素 ● Cardiac disease：最常见，约占40％。系来自右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落 Etiology and pathogenesis ● Tumour：占35%。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中约1/3为癌栓，其余均为血栓 ● Cyesis and Parturition：肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。 ● Others：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。 Manifestations of PE ●Symptoms： √突然出现呼吸困难，有窒息感 √剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥 √咳嗽、咯血或血痰 √少数早期可有发热（ ﹤38.5℃） Manifestations of PE ●Sign： √肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液 √心血管体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现 √其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克。 可有下肢水肿及局部压痛 Laboratory examination and special check 一）血液学检查：缺乏特异性价值 WBC↑（＜15×109/L ），血沉↑ ，胆红素↑，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或↑ 血清FDP ↑ D-Dimer(D-二聚体）↑ 是血浆中纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断PE的敏感性为90~95%，特异性为32.5%；﹤500ng/ml可排除PE Laboratory examination and special check 二）肺功能和血气分析 1、肺功能：生理死腔增大，即死腔气／潮气量比值（VD/VT）增高，大于40％提示肺栓塞可能。PaO2降低,PA-aO2梯度增加，肺内分流量（Qs/Qt）增加。PaCO2多正常，而肺泡二氧化碳分压（PACO2）降低，故Pa-ACO2梯度增加 2、血气分析：88%患者PaO2 ﹤80mmHg，93% 有低碳酸血症，86%~95%P(A-a)O2增大 Laboratory examination and special check 三）心电图（ECG）检查： 最常见的是窦速，T波倒置和ST段下降 最典型的是SⅠQⅢTⅢ（即I导联S波深，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置的波形） 其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型P波 Laboratory examination and special check 四）胸部X线检查 1、肺部实质阴影 早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，呈非节段分布，下叶多见 如发生肺梗死，则在12h到1周内出现典型的楔形影，底部近胸膜，尖端对向肺门，梗死灶吸收缓慢，可持续数周 Laboratory examination and special check 2、肺血管 肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状。栓塞的肺区肺