大咯血2007125961613482精品课件.pptVIP

大 咯 血 宣城中心医院 王小平 * * 一、定义 指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出，4小时咯血量大于400ml或1次咯血量超过300ml。 二、病因、病理生理及临床表现 1、支气管疾病 支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管或在支气管壁下形成“假性动脉瘤。病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血，常见疾病有： （1）支气管扩张：是引起咯血最常见病因。往往从儿童时期开始，有麻疹、百日咳史、反复咳嗽、咳脓性痰或反复咯血史，确诊支气管造影，胸部CT、MRI。 （2）支气管肺癌：以中年以上男性发病率高，以反复少量咯血，间歇性血丝痰为主，少数因肺癌侵蚀大血管引起致死性大咯血，胸片、胸部CT、FB确诊。 （3）支气管结石，本病常有反复咯血，若支气管内结石引起支气管壁较大的血管损害，可发生大咯血。确诊通过支气管造影见支气管阻塞有钙化钙化影存在可助诊断。 2、肺部疾病 各种肺部疾病侵犯肺血管导致破裂导致略血。常见疾病有： （1）肺结核：在我国是常见病、多发病。多见于浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核及干咯性肺炎。常见低热，午后潮热，盗汗，乏力，等全身中毒症状，胸片，胸部CT诊断。结核性支扩是由于纤维疤痕，牵扯而引起支扩。 （2）肺脓肿：约50%急性肺脓肿有不等量咯血，常见大量脓痰或脓血样痰，有寒战，血细胞增多等，感染中毒症状。慢性肺脓肿由于脓肿壁小动脉被侵蚀破坏或残留于空间内血管破裂，均可引起危及生命的大咯血。 此外细菌性肺炎，肺真菌病、肺寄生虫病、肺囊肿、尖肺等可引起大咯血。 3、心血管系统疾病 是由于肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉与肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下方的小静脉压升高，导致静脉曲线破裂出血。而肺栓塞直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。 常见疾病二尖瓣狭窄和急性心功能不全。 4、全身性疾病及其他 常见疾病有肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热血液病（如血小板减少性紫瘢、白血病）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞病、子宫内膜异位症、血小板减少或功能障碍，凝血因子的缺乏。 三、病情分析 大咯血：1、失血性休克； 2、窒息。 四、诊断 （1）通过临床表现初步考虑相关疾病。 （2）体格检查：应注意有无肺部锣音、反映粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音。 （3）实验室检查 A 胸部X线检查及胸部CT。 B 纤维支气镜检查。 C 化验检查，痰培养、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能。 五、鉴别诊断 （1）大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。 （2）大咯血与呕血鉴别。 大咯血与呕血的鉴别 呕血停止后无持续血症，但便血 酸性 伴有内容物 棕黑色、暗红、有时鲜红色 呕出，可为喷射状 上腹不适疼痛，恶心、呕吐 上消化道疾病 呕血 咯血后常持续血症数天，除吸入多量的血液外，无黑便 碱性 有痰液、泡沫水 鲜红 咯血 喉痒、胸闷、咳嗽 呼吸道疾病、心脏病 咯血 病情演变 酸碱反应 伴随症状 出液性状 出血方式 前驱病状 既往病史 鉴别项目 六、处理 （一）一般治疗 1、卧床休息 2、镇静 3、镇咳 4、加强护理和观察 （二）止血药物应用 1、垂体后叶素：该药迅效而显著，有收缩肺的小动脉和毛细血管作用，减少血流量，从而使咯血减少。首选：5-10u +10%40 ml,慢再加10-20u缓慢静滴维持。 ①用法：大咯血后以垂体后叶素5-10U加入5%葡萄糖或生理盐水20-40ml中，缓慢静脉推注（持续10-15分钟）每日可用两次，必要时间隔4-8小时可重复应用。 ②副作用：注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等，应减慢注射速度。 ③禁忌症：本药有强烈的收缩冠状动脉的子宫作用，对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕妇忌用，过去对本药有明显副反应者应慎用。 ④作用机制 2、普鲁卡因：用于对垂体后叶素有禁忌者，它具有扩血管、降低肺循环压力及中枢安定作用。 使用前用作试，50mg+25%GS20ml-40ml,再以150-300mg+5%GS20-40ml，再以150-300mg+5%GS500。 3、酚妥拉明（利其丁）：该药为α肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环动力，降低心房压、降低肺毛细血管的锲嵌压和左心室的充盈压。 3、纠正凝血障碍药物 种类很多，主要通过抑制蛋白溶酶原微激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，止血作用。 （1）氨基乙酸 （2）对羟基苄胺 （3）氨甲环酸 （4）巴特罗酶（立止血）：对纤维蛋白原的降