事故中人的研究.pptxVIP

首重安全 自律为先 ——事故中的人体PSI节律研究0交流提纲1事故原因分析3、事故致因理论1重伤事故29 轻伤事故300财产损失事故1事故原因分析3、事故致因理论海因利希法则遗传与社会环境过不错安与全不行人安全为状态伤 害骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕1事故原因分析3、事故致因理论海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。但尽管如此，由于形象化和在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。后来，博德(Frank BLrd)、亚当斯(Edward Adams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。1事故原因分析3、事故致因理论1事故原因分析3、事故致因理论管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策:政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽:行为 责任 权威 规则 指导主动性 积极性 业务活动不安全行为 不安全状态伤亡事故 损坏事故 无伤害事故对人对物1事故原因分析3、事故致因理论1事故原因分析吉布森的能量释放理论3、事故致因理论1事故原因分析3、事故致因理论1事故原因分析3、事故致因理论1事故原因分析3、事故致因理论0交流提纲Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化Preparing 准 备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 Team supplies and training 小组成员培训和组建The incident发生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 Begin Investigation 开始调查 Develop specific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集证据Preserve Evidence 保护证据RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第1步：找出关键起因Analyze Information 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析Identify Root Cause 事故起因根源分析RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议Develop Recommendations 制定整改建议Formal Report 完成调查报告Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统Implement Recommendations 实施整改计划/建议Follow-up / Audit 后续检查审核Complete 结束Overall Investigation Process事故调查总体流程图2事故调查分析1、分析方法准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序2事故调查分析我们看问题要看得更深，看得更广，想得更远，更有洞察力。不要像要学会透过现象看本质。现象是感性层面，而本质是理性层面。感觉到的东西不一定直接反映本质，而本质的东西是一定会通过现象反映出来的。透过现象看本质，时刻保持一种严谨的态度，冷静观察，不要大谈经验，不要麻痹大意，更不要对某些事情视而不见。1、分析方法直接原因StrainsBurnsCutsUnguarded machineHorseplayCreate a hazardBroken toolsIgnore a hazardChemical spillFails to report injuryDefective PPE间接原因Fails to inspectUntrained workerFails to enforceLack