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第三类医疗器械经营许可证 注销申请材料 ******医疗器械有限公司 ****年*月*日 医疗器械经营许可注销材料目录 序号 材料内容 页码 1 医疗器械经营许可注销申请表; 2 注销情况说明; 3 原医疗器械经营许可证原件。 所有材料应完整、清晰，使用A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录，加盖公章后，提交电子版形式。 材料1 医疗器械经营许可注销申请表（样表） 企业名称 ? 许可证编号 ? 发证日期 ? 组织机构 代????码 ? 有效期限 ? 法定代表人 ? 企业负责人 ? 经营方式 □批发?????□零售???????□批零兼营 经营模式 □销售医疗器械???????????□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住????所 ? 经营场所 ? 库房地址 ? 经营范围 ? 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 ? ? ? ? ? 注销 注销原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 ? 法定代表人（签字）?（企业盖章） ??????????????????????????? 年????月????日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 材料2 注销情况说明。 材料3