附件2《放射性药品使用许可证申请表》示范文本.docVIP

DB41/T 1700.2—2018 DB41/T 1700.2—2018 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 DB41/T 1700.2—2018 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件2：HYPERLINK /OSS/syj-01/wu_1c8ubc47t1kvtals10n6nf1h3uc.docx《放射性药品使用许可证申请表HYPERLINK /OSS/syj-01/wu_1c8ubc47t1kvtals10n6nf1h3uc.docx》示范文本 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 某某市人民医院 （盖章） 申请许可证类别 第一类、第二类 申请日期 2018年 12月 01日 河南省药品监督管理局制 填表需知 1. 请用正楷书写或打字填写本表，一式两份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 2．申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 3．使用放药类别：应根据所使用放射性药品具体情况填写，共分为四类。 4．药品名称应填写全称，如碘［123Ⅰ］化钠口服溶液、锝［