下垂体性TSH分泌异常症新规.DOCVIP

56-4　下垂体性ＴＳＨ分泌異常症　臨床調査個人票　　　（2．更新） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明 2.大 3.昭 4.平 年　 　月　 　日生 （満　　　歳） 氏 　名 住　　所 〒 TEL ( ) 出　　生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　時頃 初診 年月日 1.昭和 2.平成 年　　月　　日 保険 種別 1.政 2.組 3.共 4.国　5.介　6.高 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　級）　2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　　）　2.要支援　　3.なし 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 初回認定年月 平成 　　　　年　　　月 受療動向 （最近６か月） 1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　／月）　4.往診あり　5.入通院なし　6.その他（　　　　 ） 家　族　歴 近親結婚：　１．あり　　２．なし　　３．不明 血族内発症：　１．あり　　２．なし　　３．不明　　ありの場合（続柄　　　　　　　） 治療と経過（具体的に記入） 【WISH入力不要】 身長?体重 発病前最大 確　　診　　時 現　　　　在 ＿＿＿＿＿＿_＿cm、＿＿______＿＿kg ＿＿＿＿＿＿_＿cm、＿＿______＿＿kg ＿＿＿＿＿＿_＿cm、＿＿______＿＿kg 主要症候 1. 主症状　（　　　年　　　月　　　日現在） □ 動悸　　□ 頻脈　　□ 体重減少　　□甲状腺腫　　□ 発汗増加 □ 頭痛　　□視野?視力障害 □心房細動　　□不整脈　　□心不全　□ 月経障害 　□陰萎　　□　その他（　　　　　　　　　） 2. 診断時までの治療：□抗甲状腺剤　（　　　　　　期間　　　　　　　　　　　　） □甲状腺摘出　（手術日　　　　　年　　　　月　　　　日） □131 I 内用療法　（実施日　　　年　　　　月　　　　日） 検査所見 測定日：　　年　　　　月　　　日 検査値 基準値 血中遊離Ｔ４ 　 　　 ng/dl 　　　　　～　　 　　ng/dl 血中遊離Ｔ３ 　　 pg/ml　 　　　　　～　　 　　pg/ml 血清TSH 　μU/ml 　　　　　～　　 　　U/ml 血中αサブユニット 　　　　　　　　 ng/ml 　　　　　～　　 　　ng/ml αサブユニット/TSH モル比　　　　　　　（≒ 血清αサブユニット（ng/ml)/TSH ?U/ml X 10) ＧＨ 　 　　　　ng/ml 　　　 　　～　　 　　ng/ml 測定していれば IGF1 　 　　　　ng/ml 　　　 　　～　　 　　ng/ml プロラクチン 　　　　　 　　　ng/ml 　　　 　　～　　 　　ng/ml ACTH 　　 pg/ml 　　　 　　～　　 　　pg/ml コルチゾール 　　　 　　μg/dl 　　　 　　～　　 　　μg/dl 抗ＴＳＨレセプター抗体 　　　　 　　　IU/L 　　　 　　～　　 　　IU/L TSAb % 　　　 　　～　　 　　% 負荷試験 TRH負荷試験　　負荷前ＴＳＨ(μIU/ml)　　　　30分　　　　　60分　　　　90分　　　　120分　　　　　 甲状腺エコー （所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　施行せず） 甲状腺ヨード摂取率 （シンチグラフィー） １，施行せず　　２，　　　％　びまん性、結節性 その他のホルモン異常 （機能低下症） □ＧＨ系　　　□ LH/FSH系　　　□ ACTH系 　□ PRL系 下 垂 体 画 像 　X線 実施日　　年　　月　　日 トルコ鞍拡大　1. あり　2. なし その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） C T 実施日　　年　　　月　　日 １．腫瘍あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　２．なし eq \o\ad(MRI,　　　　　　　) 実施日　　年　　　月　　日 １．腫瘍あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　）　２．なし 合　併　症 １．多発性内分泌腫瘍症Ⅰ型　 ２．糖尿病　 ３．狭心症　 ４．高血圧　 ５．脳梗塞　 ６．脳出血　 ７．心筋梗塞