云与县铵鑫起重机服务部8·20高处坠落事故调查报告.doc

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 3 云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故调查报告 2018年8月29日10时00分，县安监局接到云和县铵鑫起重机服务部报告称：8月20日，云和县铵鑫起重机服务部在浙江永和阀门制造有限公司安装起重机电磁吸盘过程中一名员工从起重机上摔落，立即送往县人民医院抢救，8月22日转丽水市人民医院进行救治。伤者经抢救无效于2018年8月29日9时51分许死亡。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,云和县政府即成立了由县安监局牵头，县法制办、县监委、县公安局、县总工会、县市场监管局、浙江云和工业园区管委会组成的事故调查组，邀请县检察院参加开展事故调查，并特邀丽水市特种设备检测院专家对事故起重机进行技术鉴定，鉴定时间为2018年9月11日至2018年10月26日。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下: 一、基本情况 （一）各方主体基本情况 1.云和县铵鑫起重机服务部(以下简称“铵鑫服务部”)，统一社会信用代码A2A12ML2B；类型：个体工商户；经营场所：浙江省丽水市云和县白龙山街道城西路348号；经营者：李超；注册日期：2017年11月16日；组织形式：个人经营；注册日期：2017年11月16日；经营范围：起重机及其配件零售；起重机维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司员工李飞、刘强、赵赖小。 2.浙江永和阀门制造有限公司(以下简称“永和公司”)，统一社会信用代码：91331125799641641M；类型：有限责任公司；住所：浙江云和县白龙山街道工业园区；法定代表人：李时信；注册资本：壹佰壹拾万元整；成立日期：2007年3月27日；营业期限：2007年3月27日至2027年3月26日；经营范围：阀门、铸件、电站辅机设备制造销售、冲压件、金属制品、五金制品的制造销售（法律法规规定须审批的审批后经营，法律法规禁止的不得经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产主要负责人李时信，安全管理人员阙祖彬，生产部经理李宽（事故发生时李宽已报名参加安全管理人员的教育培训，证书还未发放），厂房一车间主任周志群，办公室人员张彦平。 （二）合同签订情况 浙江永和阀门制造有限公司与云和县铵鑫起重机服务部未签订任何合同及安全生产管理协议，永和公司近7年都有维修的业务交由铵鑫服务部进行维修。此次安装电磁吸盘是李时信与李超口头协定，费用5000元。8月19日，李宽打电话给李飞，要求铵鑫服务部去安装电磁吸盘，8月20日，铵鑫服务部负责人李超安排李飞、刘强、赵赖小三人到永和公司安装电磁吸盘。 二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2018年8月20日，17时06分李飞开着浙K90B62的车搭着刘强和赵赖小进入永和公司，李飞将车停在厂房一的北2门门口。接着，三人下车，赵赖小进入车间将挂在起重机挂钩上的遥控器拿下，将起重机移动至北2门门口附近，李飞用场内的叉车将升降平台运至起重机附近，刘强拿材料做准备工作。做好准备工作后，三人开始安装电磁吸盘。在安装过程中起重机一直处于通电状态，三人也不时的使用起重机遥控器开动起重机。 17时52分，赵赖小将起重机遥控器带上升降平台，直到事故发生时，起重机遥控器一直在升降平台上。18时11分车间员工张彦平带领运货人员两人从北1门进入车间查看。18时14分，车间主任周志群手里拿着电磁吸盘的遥控器来到车间北2门门口和坐在车上的李飞讲话。18时18分，另一辆货车开至厂房一的北1门处，准备开始装货。18时25分，刘强在升降平台上使用起重机遥控器移动起重机。18时29分，李飞离开车间向永和公司大门方向走去。18时31分，赵赖小和刘强再次通过升降平台来到高处。刘强为了拉钢绳，爬上了起重机，赵赖小在升降平台上配合刘强。18时34分24秒，起重机突然由西往东移动，18时34分26秒停止约0.5秒后重新由西往东移动，此时坐在厂房一西门门边马达上的车间主任周志群马上跑到起重机电箱边上，把起重机的电源开关关了。18时34分30秒，刘强从起重机摔落。视频监控上显示18时35分，起重机遥控器在升降平台的西北角处。 （二）事故救援情况 事故发生后，在现场的周志群、赵赖小，车