讲座--麻醉前评估跟手术决策常见问题辨析文档.pptVIP

问题一麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴吗？ 问题二:麻醉有无禁忌症？ 但这里存在一个尽善尽美的问题，一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。 因此， “麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题。 BMI≧30kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖。肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，而且容易出现面罩通气和气管插管困难。功能残气量（FRC）减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通气量减少，包括通气/血流比值失调、阻塞性睡眠呼吸暂停。这些改变可导致很快窒息。对于睡眠呼吸暂停患者，则可能存在肺动脉高压伴或不伴右心功能不全。腹内压增加可造成膈疝和反流。胃液量较大、pH值较低，故误吸危险较高。许多常用药及麻醉药的药代动力学在肥胖患者可以改变。最后，对于肥胖患者施行区域性麻醉通常十分困难，且不易成功。 然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。近来 Tait等提出了上呼吸道感染症状患儿术前评估流程： （1）如果行急诊手术，则无手术麻醉禁忌，但必须详细了解和掌握URI病情，以便更好地预测围术期可能发生的并发症，并预先采取积极的措施将并发症减到最少。 （2）如果仅有URI症状而无其他方面并发症，如表现为流清涕、无发热，或属于心衰症状表现的非感染患儿，其择期手术并非禁忌。 （3）有严重感染症状的患儿，如表现为脓性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏无力以及有肺部感染征象，则需先行抗感染治疗，择期手术应至少延期4周。  （4）症状不严重，或近期有感染史，如果不需实施全身麻醉，则可以按计划手术。 （5）症状不严重，或近期有感染史，需行全身麻醉且有以下高危因素者，应权衡风险和利益关系后决定：哮喘发作史、需要气管插管、大量流涕、鼻粘膜充血、父母吸烟、涉及气道的手术以及早产儿。参考因素：手术的必要性和迫切性、家庭住址的远近、是否曾经被取消手术、麻醉者是否乐意等。如果风险远大于手术带来的好处，则手术应至少延期4周进行。 （6）如果手术带来的好处远大于可能发生的并发症，则继续手术，建议做好以下麻醉管理：尽量避免气管插管、考虑使用喉罩、全程SpO2监测、足够的液体补充、吸入气的湿化、考虑使用抗胆碱能药。 低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的多和严重。因此，对于无症状的慢性低血钾（3.3-3.5 mmol/L）病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不低于3.0 mmol/L、心电图没有改变的无症状患者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。 值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。 问题十六：对患者和家属的意愿应该更尊重哪一个？  原则上只要患者有一定的认知能力，那么他或她的意愿永远是第一位的，因为这是病人的权利，即便这种意见可能与疾病的治疗或良好结局有抵触，但医师和家属不能将自己的意愿强加于病人。病人是疾病的承受者，病人不接受或拒绝治疗可能是出于担心、恐惧等心理，可以通过说服、开导加以改变。家属的意愿表面观可能都是善意的，但这种善意并不能保证都带来好结果，并一定都符合病人的根本利益。病人本身对家属的决定和医师的决策一样有知情权，这种知情权应得到医师的尊重，同时也应得到家属的尊重。 问题十七：麻醉医生决策延期手或不能手术有界定原则吗 应该有。从循证医学的角度评判问题，麻醉医师亦应“事可为为之，事不可为不为之”。所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最佳决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这一点永远是这一问题的界定原则。 上面讲到内容则对我们麻醉医生有了更多的要求 麻醉科医师应有四个“意识” 团队意识 责任意识 制度意识 事业意识 * Summary Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text