骨科前20种疾病诊疗指南设计(脊柱部分).doc

骨科前20种疾病诊疗指南（脊柱部分） 1、过伸性颈椎损伤 2、腰椎间盘突出症 3、腰椎椎管狭窄症 4、颈椎病 5、胸腰椎骨折 兴义市人民医院脊柱外科 2013年12月28日 过伸性颈椎损伤 [定义] 颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，常伴有轻微或隐匿的骨损伤，X线多无异常表现，故易被疏漏，影响治疗。该损伤可占全颈椎各类损伤的29～50％，多见于中老年人，常伴脊髓中央管综合征。 [诊断] 一、症状 额面及鼻部擦伤和皮肤裂伤是最明显、多见的临床表现，系损伤时额面部或鼻部撞击物体或遭受打击所致。该特征常能提示颈椎损伤的外力作用机制，是判断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一。因神经系统损伤程度不一，临床表现轻重程度有很大差别。 二、体征 局部压痛及活动机能受限。损伤节段椎前压痛明显，而后结构压痛少见。神经系统损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，少数表现为部分和严重脊髓损伤。脊髓中央综合征典型表现为：上肢瘫痪重于下肢，手部重于臂部，触、痛觉损害重于深感觉。严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特征。 三、特殊检查：无。 四、辅助检查 X线表现：颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显，骨性损伤小而隐匿，需仔细观察，以免漏诊。其主要X线征象有： (一) 伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片，需与前纵韧带节段性骨化鉴别。 (二) 损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化。颈椎椎前损伤出血或水肿时，造成损伤处椎前软组织影肿胀，椎间隙增宽。 (三)中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小，损伤多发生于C4～5、C5～6节段。 MR检查是必要的，可明确脊髓损伤程度和范围，以及脊髓受压的程度和致压物的来源和性质。 [鉴别诊断] 颈椎过伸性损伤易漏诊，诊断时应注意以下几点： 一、 详尽病史的采集，常能提供损伤机制；颅脑伤患者，也应设法了解损伤时姿势和暴力。 二、颅面部损伤均应常规摄颈椎X线片，以免因其他部位损伤而掩盖颈椎损伤。 三、侧位X线片必须清晰显示上下颈椎结构。上颈椎损伤而神经症状表现低位时，需注意观察低．位颈椎有无变化。伸屈侧位X线片有一定诊断价值。但必须慎用，以免加重脊髓损伤。 四、典型脊髓中央综合征，常能提示颈椎过伸性损伤；而其他类型脊髓损伤，必须结合上述各项再作判断。 五、考虑其他机制引起的颈脊髓伤，如椎体垂直压缩骨折也可造成脊髓中央综合征。 [治疗] 一经确诊，以非手术治疗为首选。 一、非手术治疗 常规应用颌枕带或者头环牵引，重量2～3kg，牵引位置宜取颈椎略屈150，持续牵引2—3周，然后以头颈胸石膏或颈托固定1～2月。 牵引期间，应用速尿或地塞米松10～20mg，静脉滴注，每日2次，以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力。 二、手术治疗 (一)适应证： 1、脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果，并已准确确定损伤节段者； 2、影像学检查显示有明显骨损伤，并对脊髓形成明显压迫者； 3、临床症状持续存在，保守治疗过程中有加重趋势者； 4、合并颈椎病和后纵韧带骨化，因外伤诱发发病者，待病情稳定后行手术治疗。 (二)手术方法：根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的手术入路和减压方法。单个或少数节段的前方压迫宜施行前路减压；以后方为主的压迫或广泛后纵韧带骨化的前方压迫，行后路减压。 （1）、颈椎前路减压椎间植骨融合加钛板内固定术（颈5/6为例） 手术步骤：1.患者麻醉成功后，取仰卧位，肩部垫高，头自然后仰。　　2.取右胸锁乳突肌内侧长约4-6厘米斜行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离达椎体前部，将颈内脏鞘牵向左侧，切开颈椎前筋膜，用注射针头标记，C型臂透视定位颈5/6椎间隙，将指示钻芯的扁刀打入颈5/6椎间隙正中，用13mm环锯套入指示钻芯，加压并顺时针旋转，钻通颈椎后将环锯连同钻芯和骨与椎间盘组织取出，再用刮匙刮除残留椎间盘和边周骨质进行充分减压，用生理盐水反复冲洗，清除组织碎片。　　3.取左髂前上棘后外侧长约6厘米切口，逐层切开，暴露髂骨后凿取适当大小骨块，再根据减压孔大小进行修整后用槌骨器轻轻打入。再于颈5、6椎体前方正中置入4孔H型钛板，依次经钻孔、攻丝后拧入螺钉4枚固定，术中观察及C型臂透视钛板服帖良好，位置满意。　　4.充分冲洗切口，颈部切口置橡皮引流条或引流管1根，逐层缝合，手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，术后患者安返病房。 （2）、颈椎病后路单开门减压术　　手术步骤：患者右侧卧位，常规消毒铺单，取颈部后正中长约15厘米纵行切口，逐层切开，定位明确后，紧贴颈3-7棘突两侧切断剥离竖棘肌，显露颈3-7两侧椎板，逐个咬断颈3-7左侧椎板以及颈2-3棘间韧带和颈7-胸1棘间韧带，切除黄韧带，显露硬膜，术中见硬膜搏动良好。再咬断颈3-7右侧椎板外板，咬除颈6、7部分棘突，颈3