健康体检表——2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版).docxVIP

健康体检表 姓 名：编号□□□  - □□□□□ 体检日期 内 容  年  月 日  责任医生 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ 体 温 ℃ 脉 率 次 / 分钟 呼吸频率 次 / 分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 一 腰 围 cm 体质指数（ BMI） Kg/m2 般 老年人健康状态 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 自我评估 * 状 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～ 8 分） 况 老年人生活自理 □ 能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分） 不能自理（≥ 老年人 1 粗筛阴性 □ 认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性 □ 情感状态 * 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次