小脑萎缩共济失调电子病历.doc

PAGE PAGE 15 注意∶ 请在下面病历对应的病情及检查旁边的“□”前打“√”或( ? )内填写，然后发到我们邮箱： HYPERLINK mailto:zcq@ zcq@ 如果自己不会填写，可将此病历打印出来到当地医院请内科、神经内科和中医科医生检查后在对应的病情及检查旁边的“□”内打“√”或( ? )内填写后寄我院。 也可按照医生填写的内容在下面病历对应的病情及检查旁边的“□”前打“√”或( ? )内填写，然后发到我们邮箱。 小脑萎缩共济失调电子病历 姓名： 　 性别： 年龄：　 民 族：　　 籍贯： 职业： 住址： 邮箱： 电话： 手机： 邮编： 日期： 年 月　　日 一、主要症状及发病时间： 二、以前或现在有无下例症状或疾病 神经系统：□智能减退、□健忘、□神情呆板、□思维迟钝、□神情淡漠、 □少欢寡言、□喜欢独居、□不欲见人、□悲观失望、□气短乏力、□倦怠思卧、 □头脑昏沉、□头晕、□听力减退、 2．呼吸系统：□咳嗽、□咳痰、□咯血、□气喘、□胸痛、□呼吸困难、 3．循环系统：□心悸、□胸闷、□憋气、□心前区疼痛、 4．消化系统：□食欲不振、□吞咽困难、□呛咳、□反酸嗳气、□恶心、□呕吐、□腹胀、□腹水、□腹泻、□便秘、□便血、 5．泌尿生殖系统：□腰痛、□膀胱压痛、□尿频、□尿急、□尿痛、□尿血、 □夜尿增多（每夜 次）、尿失禁（日 次）、□眼睑浮肿、□下肢浮肿（□左侧 □右侧）、□性功能障碍（□阳痿、□早泄、□性增强、□性冷淡）、月经( □正常、□提前、□错后、□色暗、□量多、□量少、□宫能性子宫出血)、 6．造血系统：□乏力、□皮肤出血点、□粘膜出血点、□牙龈出血、□紫癜、 7．内分泌系统：□糖尿病、□怕冷、□怕热、□多汗、□盗汗、□烦躁、□口渴、□多尿、 8．骨骼系统：□骨折(部位 )、□畸形(部位 )、□坏死(部位 )。 9．颈椎：□疼痛（□左侧、□右侧）、□骨质增生、□椎体不稳、□椎间盘突出、□椎管狭窄、□椎管外肿瘤、□椎管内肿瘤、□脊髓内肿瘤、□外伤 10．胸椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、 11．腰椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、□椎间盘突出、□腰肌劳损、□疼痛（□左侧、□右侧）、 12上肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、 13．下肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、□膝关节疼痛（□左侧、□右侧）、□肿胀（□左侧、□右侧）、□外伤（□左侧、□右侧）、 14．传染病： 15．地方病： 16．肿瘤： 17．中毒史：□煤气中毒、□药物中毒、□农药中毒、□化学物品及气体中毒、□虫蛇咬伤中毒、□狗咬伤 18．颅脑外伤： 19．其它： 三、以前患过什么病： 四、现在患有什么病： 五、生长、发育和个人史 □近亲结婚，□母孕期有害因素（ ），□不明的产前因素，□产程不利因素（ ），□外伤或物理损伤（ ），□足月产，□早产（　个月），□高龄生育（　岁），□双胞胎，□严重脑部疾病（　病）、□感染（　病）、□中毒（　中毒）、□代谢障碍（ ）、□营养不良，　 六、家族史及遗传史： 七、体格检查 体温 。c ，脉博 次/每分钟，呼吸 次/每分钟，血压 / mmHg 八、辅助检查 1、颅脑CT检查结果： 2、颅脑核磁共振(MRI)检查结果： 3、经颅多谱勒检查结果(颅内外段)： 4、颈椎X检查结果： 颈椎CT检查结果： 颈椎核磁共振(MRI)检查结果： 5、腰椎X检查结果： 腰椎CT检查结果： 腰椎核磁共振(MRI)检查结果： 6、脑电图： 7、B超： 8、肌电图： 9、听力检查： 10、心电图检查： 11、相关化验及检查： 12、其它： 小脑萎缩与共济失调中医西医症状及检查分级量化表 一、下肢运动平衡功能评价：步态、起坐、站立、神经体征检查（共计30项） 1．行走能力测验（醉汉步态）：(在靠近墙的地方让病人行走10米) □0分=正常，平稳，能走直线 □l分=能自己行走，几乎正常，但不能走直线，偏离中线30cm以内 □2分=能自己行走，明显异常、不规律，偏离中线30cm～50cm □3分=能自己行走，但可观察到摇晃，偏离中线50cm以上 □4分=能自己行走，需间断扶墙 □5分=扶单拐行走 □6分=扶特殊的双拐或“助行车”行走 □7分=完全不能走，坐轮椅 2．行走转弯测验：（嘱病人在行走时急速转弯，有无摇晃不稳或倾跌） □0分=正常