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常州工学院假期学生住宿申请表 姓 名 性 别 班 级 照 片 学 号 楼 号 手机号码 学 院 宿 舍 号 宿舍电话 家庭地址 家庭电话 申请住宿时间 自 年 月 日 到 年 月 日 申 请 理 由 申请人： 年 月 日 班导师与家长联系情况及意见 班导师（或辅导员）签名： 年 月 日 自 愿 遵 守 条 款 申请留校住宿学生，保证做到下列各项要求： 必须自觉遵守《常州工学院学生宿舍管理条例》的有关规定，服从学生宿舍管理办公室的住宿调配； 做到爱护公物，损坏公物照价赔偿； 遵守作息时间，严格执行宿舍出入登记制度，做好卫生清洁工作； 特别加强安全防范意识，贵重物品妥善保管，并保证不使用电炉、热得快等大功率电器； 不在宿舍内酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不观看、传播反动、淫秽书刊和音像制品； 留校期间自觉遵守法纪法规和学校一切规章制度，如有违反，本人对发生的一切事故负责。 学生签名： 年 月 日 二级 学院 意见 负责人签名： 年 月 日 学工处 意见 负责人签名：