曳引驱动电梯年自检报告有机房2018年01版定稿.DOC

PAGE 受控文件号： 曳 引 驱 动 有 机 房 电 梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 项目名称 自检日期 年 月 日 XXXXXXXXXXXXXXX公司 第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 6 页 第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 6 页 说 明 1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于有机房曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据： ①TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ②TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 ③TSG 08-2017 《特种设备使用管理规则》 ④电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 使用登记证编号 设备使用地点 单位内编号 法人 联系电话/手机 负责人 联系电话/手机 安全管理员 联系电话/手机 型号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 使用单位代码 控制方式 □集选 □并联 □群控 □信号 □按钮 □手柄 是否需要配备 专职安全管理员 □是 □否 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》、TSG 08-2017 《特种设备使用管理规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查项目与结果 项目 自查项目及其内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装、改造、重大修理资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(在TSG T7001-2009实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，制造、安装、改造、重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结