中科院干细胞库细胞技术平台对外细胞服务登记表.docVIP

中科院干细胞库/干细胞技术平台对外细胞服务登记表 姓 名 E-mail 电话 手机 研究方向 是否做过细胞培养 导师或负责人姓名 E-mail 单 位 发票抬头 地 址 邮编 服务内容 细胞名称和数量 细胞状态 （请打钩选择） □ 复苏 □ 冻存管 运输方式 （请打钩选择） □ 普通快递（仅限复苏后的肿瘤细胞或江浙沪P0代饲养层细胞） □ 特快专递 □ 上门自取 干细胞技术服务费 （本平台填写） 细胞维持费（元） 运输费（元） 总计（元） 付款方式 （请打钩选择） □ 现金付款 来取货时当场付钱开发票 □ 财务转账 （款到发货） 开户银行：中国农业银行上海市徐汇区枫林支行 户名：中国科学院上海生命科学研究院 帐号：033924-00801048006 *汇款时请注明：转干细胞平台 发票上的服务项目内容为“干细胞技术服务费” 本 人 签 字： 导师（部门负责人）签字： 日 期： 您从哪种途径了解到我们？（请协助填写，以便我们更好地为您服务，谢谢！） □ 生化细胞所网页 □ 生物器材网 □ 平台宣传资料 □ 同学朋友介绍 □ 百度搜索 填表时请仔细阅读以下内容 1. 本表填写、签字后请将第一页传真至021或扫描后发至tygu@sibs.ac