外国人体格检查记录.PDF

外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 出 生 日 期 姓 名 性别 □男 Male Birth Day-Month-Year Name Sex □女 Female 照 现在通讯地址 片 血型 Present mailing address Photo Blood 国 籍 出生地址 type Nationality Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答：“否”或 “是”） Have you ever had any of the following diseases? （Each item must be answered “Yes ” or “No ”） 斑疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus infection □No □Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes”or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania □No □Yes 精神错乱 Mental Confusion □No □Yes 精 神 病 Psychosis： 躁狂