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产后出血及第三产程急症 目标 列出导致产后出血的重要原因 描述预防产后出血的方法 讨论认识产后出血的困难 描述产后出血的的初步处理方法 产后出血 占阴道分娩的3~5%。 定义：500ml的失血量。 产妇可能会发生严重的并发症。 是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。 产后出血的危险因素 产前 先兆子痫 初产 多胎妊娠 产后出血史 剖宫产史 产中 第三产程延（30′） 下降受阻 侧切 撕裂：宫颈，阴道，会阴 助产：产钳，吸引器 产程中加强宫缩 产后出血的预防 在产前治疗贫血 避免常规侧切 第三产程积极处理 在产后要重新检查产妇 第三产程处理 期待 等待胎盘剥离 脐带未钳夹 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予催产素或哺乳 积极处理 在胎肩娩出后给予催产素 提早钳夹和切断脐带 有控地牵引脐带 产后出血复苏法 寻求帮助 气道，呼吸，循环（ABC） 建立两条大的静脉通路 吸氧 实验室：血型、配血、HgB、凝血功能 考虑输血 产后出血的处理 按摩子宫 检查撕裂 催产素 手术干预 导致产后出血的原因（4T） Tone（张力）70％ Trauma（损伤）20％ Tissue（组织）10％ Trombin（凝血）1％ Tone（张力） 导致产后出血最常见的原因 开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫 宫缩剂 催产素 甲基麦角新碱 前列腺素 双手按摩和 压迫子宫 催产素 可选择的药物 1L液体中加入10～40U，以250cc/hr输入。 肌注（10U）或静推 无禁忌征 静推时可有低血压 麦角新碱 甲基麦角新碱0.2mg 麦角新碱0.25mg 只能肌注 高血压患者禁用 前列腺素 15甲基前列腺素F2α Carboprost，Hemabate?（欣母沛） 0.25mg肌注或子宫肌层内给药 副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛 禁忌征：过敏 小心：哮喘、高血压、心肺疾病者 子宫肌层内 注射前列腺素 研制中的宫缩剂 Carbotocin ：卡贝缩宫素 Misoprostol：米索前列醇 Gemeprost： Prostadyl： 损伤 子宫内翻 子宫破裂 阴道或宫颈撕裂 血肿 子宫内翻 罕见，但是重要的是能够快速识别 如发生与失血量不等的休克，要怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射 子宫内翻的识别 子宫内翻：通过宫颈复位 子宫内翻：复位 子宫破裂 与子宫的手术史有关 在下列情况下要怀疑： 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状 宫颈撕裂 外阴血肿 组织 胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3％ 胎盘部分残留 胎盘植入 异常的子宫内胎盘植入位置 Brandt手法 脐带内给催产素 减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生 方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中 注入至钳夹脐带的胎盘测 手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 探查宫腔 给予催产素 手法牵引 手法牵引 凝血酶--- ---凝血性疾病 此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性假性血友病（ von Willebrand病） 产科相关的问题 高血压性疾病、HELLP综合征 胎盘早剥 胎死宫内 感染 药物（如阿斯匹林） 凝血功能的实验室检查 全血细胞记数，包括血小板 PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间 纤维蛋白原 纤维蛋白分解产物/D-二聚体 治疗常规 治疗存在的疾病 维持： 用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维蛋白原100mg/dl 单采血小板维持血小板计数50000 浓缩红细胞维持HCT30% 产后出血的小结 不可预测性--- ---要有准备 宫缩乏力是主要的原因 记住4个T Tone,Trauma,Tissue,Thrombin 在第三产程时需积极处理 ALSO课程网址 中文 英文 /also.xml 手指探查宫腔 取出残留的胎膜和胎盘碎片 * * Accreta: 胎盘粘连 Normal Implantation: 注意附着面 Increta: 胎盘侵入到肌层 Percreta: 胎盘穿透 肌层和 浆膜 使用子宫松弛剂 或麻醉 注意胎盘植入 胎盘 分离面 * * *