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ICU常见心律失常 王希 心脏的传导系统 ?正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室。该种心律称为窦性心律 心脏的传导系统 概念 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序等一项或多项的异常 分类 激动起源失常 激动传导失常 传导途径异常 心脏激动的正常传导顺序及心电图表现 ICU常见的心律失常 心房扑动 心房纤颤 心房纤颤（AF） 房扑与房颤的临床表现 房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐 患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。 当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。 房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。 房扑与房颤的治疗 慢性房扑：可用洋地黄控制心室率 急性发作：尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律 室上性心动过速 阵发性室上性心动过速，简称 室上速，广义的室上速包括房颤， 房扑，房速等一大类心动过速 室上速的临床表现 发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。 室上速的非药物转复 刺激迷走神经： 刺激咽部 按压眼球 按压颈动脉窦 室上速的药物转复 常用药物： 异搏定 西地兰 心律平 胺碘酮 室性早搏的心电图特征 室性早搏的临床表现 症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。 体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。 针对室早的抗心律失常药物 无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮 对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量β受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮 室性心动过速 室速的临床表现 患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征） 室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况 室速的治疗 室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+5%GS20ml静脉注射。 如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。 .心室扑动与颤动 室扑与室颤的治疗 立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备 抗心律失常药物 Ⅰ：钠离子阻断剂: ⅠA:奎尼丁 ⅠB:利多卡因 ⅠC:心律平 Ⅱ:β受体阻断剂 ：倍他乐克 Ⅲ：K离子阻断剂：胺碘酮 Ⅳ：Ca离子阻断剂：异搏定 常用抗心律失常药物的副作用及观察要点 利多卡因 中枢神经系统的毒性作用：如头晕、嗜睡、癫痫、精神变态、听力减退、言语障碍、躁动、激动、肌肉颤搐、定向力丧失等。偶有引起呼吸停止者，应引起警惕。 用量过大可引起心肌收缩功能减低，可出现心动过缓、低血压、心功能不全，亦有引起房室传导阻滞者，近来有利多卡因引起窦性停搏的报导。这是由于利多卡因使窦房结除极过程受到抑制和/或使窦房结至结间束的传导被阻滞所致，特别是病窦综合征患者更易出现 禁忌症：对利多卡因及其他局部麻醉药过敏、阿－斯氏综合征、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）、未经控制的癫痫患者禁用。肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。原有室内传导阻滞者也应慎用 可达龙 较其它抗心律失常药物对心血管系统的不良影响少，主要包括： *窦性心动过缓，一过性窦性停搏或窦房阻滞 *房室传导阻滞 150mg+5%葡萄糖20ml在1