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兽用生物制品批签发申请表 填报企业(公章)： 填报日期：20 xx 年 x 月 x 日 质管部负责人签名： xxx 企业质量负责人签名： xxx 企业总经理签名： xxx 企业基本信息 企业名称 xx生物制品有限公司 详细地址 xx市xx区xx路xx号 邮政编码 xx 电话 xx 传 真 xx E-MAIL xx@xx 联系方式 职 位 姓 名 电 话 手 机 企业法人 xx xx xx 企业总经理 xx xx xx 企业质量负责人 xx xx xx 企业生产负责人 xx xx xx 质管部负责人 xx xx xx 质检部负责人 xx xx xx 省所抽样员 xx xx xx 企业概况 企业性质 有限责任公司 人员总数 x人 产品批准文号数 x个 生产人员数 x人 总占地面积 x m2 检验人员数 x人 总建筑面积 x m2 管理人员数 x人 检验用面积 xm2 生产许可证情况 生产许可证号 发证日期 有效期至 （20xx）兽药生产证字xx号 xx年xx月xx日 xx年xx月xx日 GMP生产线情况 生产线名称 有效期至 xx疫苗生产线 xx年xx月xx日 xx疫苗生产线 xx年xx月xx日 申报批签发产品信息 编号 产品名称 产品批准文号 有效期至 执行质量标准依据文件 1 猪瘟活疫苗（兔源） 兽药生字（20xx）xx xx年xx月xx日 《中国兽药典》2015年版三部 2 此申请单一式三联，第一联由中国兽医药品监察所保存，第二联由省级兽药检验机构保存，第三联由兽用生物制品生产企业保存。 代理机构兽用生物制品批签发申请表 填报企业(公章)： 填报日期：20 xx年x 月x日 报验负责人签名： xx 代理机构总经理签名： xx 企业基本信息 代理机构名称 xx公司 详细地址 xx市xx区xx路xx号 邮政编码 xx 电 话 xx 传 真 xx E-MAIL xx@xx 联系方式 职 位 姓 名 电 话 手 机 代理机构法人 xx xx xx 代理机构总经理 xx xx xx 报验负责人 xx xx xx 省所抽样员 xx xx xx 企业概况 企业性质 国内企业 隶属关系 国有 仓储面积 x m2 人员总数 x人 经营许可证情况 兽药经营许可证号 发证日期 有效期至 （20xx）兽药经营证字xx号 xx年xx月xx日 xx年xx月xx日 申请批签发产品信息 序号 产品名称 进口兽药注册证号 有效期至 执行质量标准依据文件 生产企业 1 鸡传染性支气管炎活疫苗（Ma5株） （20xx）外兽药证字xx号 xx年xx月xx日 农业部公告2441号 英特威国际有限公司 2 此申请表一式三联，第一联由中国兽医药品监察所保存，第二联由口岸兽药检验机构保存，第三联由代理机构保存。 批签发产品目录单（国内） 填报企业（公章）： xx类产品 活疫苗 产品名称 批准文号 批号 规格 （羽（头）份/瓶（盒）） 批量 （万羽（头）份） 有效期至 备注 鸡大肠杆菌病蜂胶灭活疫苗 兽药生字xx xx xx xx xx年xx月xx日 灭活疫苗 产品名称 批准文号 批号 规格 （羽（头）份/瓶（盒）） 批量 （万羽（头）份） 有效期至 备注 合计 x种 x批 填报日期：20 xx年xx月xx日 批签发产品目录单（进口） 填报企业（公章）： xx类产品 活疫苗 产品名称 进口兽药注册证号 批号 规格 （羽（头）份/瓶（盒）） 批量 （万羽（头）份） 生产企业 有效期至 备注 犬瘟热、腺病毒2型、副流感和细小病毒四联活疫苗 (xx)外兽药证字xx号 xx xx xx 硕腾公司美国林肯生产厂 xx年xx月xx日 灭活疫苗 产品名称 进口兽药注册证号 批号 规格 （羽（头）份/瓶（盒）） 批量 （万羽（头）份） 生产企业 有效期至 备注 合计 x种 x批 填报日期：20xx年xx月xx日 兽用生物制品生产与检验报告（模板） 1．批号或子批批号 xx 2．检验报告编号： xx 3．生产企业名称及通信地址 单位名称（公章）： 地址： xx市xx区xx路xx号 邮编：xx 电话：xx 传真：xx 4．生产日期： xx年 xx月 xx 日 5．产品批准文号： 兽药生字xx 6．有效期至： xx年 xx 月 xx日 7．页数： 第x页 共x页 8．产品名称(通用名称)：鸡大肠杆菌病蜂胶灭活疫苗 9．产品执行兽药国家标准的文件名称：《