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附件3：零售企业申请书示范文本 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 （零售） 拟办企业名称： 广西XX医药有限责任公司 申请人： 黄×× 填报日期： 2007年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 广西XX医药有限责任公司 隶属单位 无 注册地址 南宁市XX路X号 经济性质 有限责任 仓库地址 南宁市XX路**号 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂 法定代表人 （或企业负责人） 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 执业药师 企业质量 负责人 王XX 职 务 副总经理 技术职称 学 历 执业药师 质量管理部门 负责人 孙XX 从事药品 经营管理 工作年限 部长 执业药师 或技术职称 执业药师 联 系 人 孙XX 电话 5234567 邮政编码 530021 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 XX XX X X X X X X X 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 地垫、空调…… 千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液…… 配备总量 X 购进记录用 X 入库验收用 X 销售记录用 X 出库复核用 X 现 场 验 收 情 况 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示情况 公 示 时 间 公 示 形 式 公 示 结 果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 经办人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 许 可 的 内 容 、事 项 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或负责人） 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。 申请筹建应提交申请材料的示范文本： 开办药品零售企业申请材料审查单 申请人名称 审 查 内 容 审 查 结 果 筹建申请 有□ 无□ 拟办企业从业人员花名册 有□ 无□ 企业法定代表人或负责人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致，□ 简历真实 □ 原件与复印件不一致□ 简历不真实 □ 企业质量管理负责人学历证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致□ 简历不真实 □ 企业质量管理机构负责人、质量管理员学历、职称证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实 □ 原件与复印件不一致□ 简历不真实 □ 执业药师或从业药师或药师或驻店药师执业证书原件、复印件 原件与复印件一致 □， 真实有效 □ 原件与复印件不一致□ 不真实，无效 □ 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无《药品管理法》第76条、83条规定情形 无 □ 有 □ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 有