石绵粉じん排出等作业实施届出书-石川県.DOCVIP

別記様式第22号の２（第32条の６関係） 石綿粉じん排出等作業実施届出書 　年　　月　　日 　　　 石川県知事　　　　　　　様 　　　　　届出者 　　　　　　　　住　所 　　 　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　 　印 　 　　　　　　　法人にあっては、名称 　　 　　 及び代表者の氏名 電話番号 　 　石綿粉じん排出等作業を実施するので、ふるさと石川の環境を守り育てる条例第82条の５第１　 　　項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。 特定工事の場所 （特定工事の名称） 石綿粉じん排出等作業の種類 ふるさと石川の環境を守り育てる条例施行規則第32条の５の表 １の項　解体作業（石綿含有吹付け材） ２の項　改造?補修作業（石綿含有吹付け材）　　　　（件） ３の項　解体?改造?補修作業（保温材等）　　　　　（件） ４の項　特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 石綿粉じん排出等作業の実施 の期間 　　　 年　　月　　日から 　 年　　月　　日まで ※整理番号 ※受理年月日 年　月　日 特定建築材料の種類 石綿含有吹付け材 ? 保温材等 ※審査結果 特定建築材料の使用箇所 見取図のとおり 特定建築材料の使用面積 ㎡ 石綿粉じん排出等作業の方法 別紙のとおり 参 考 事 項 石綿粉じん排出等作業の 対象となる建築物の概要 耐火 ? 準耐火 ? その他 延べ面積 ㎡（ 　階建） ※備　　 考 注文者の氏名又は名称 届出をする者の現場責任 者の氏名及び連絡場所 　 電話番号 下請負人が石綿粉じん排 出等作業を実施する場合 の当該下請負人の現場責 任者の氏名及び連絡場所 電話番号 備考　１　「石綿粉じん排出等作業の種類」欄は、該当するものを○で囲むこと。 ２　石綿粉じん排出等作業の対象となる建築物又は建築物の部分の見取図を添付すること。見取図には、主 　　　　　　　　要寸法及び特定建築材料の使用箇所を記入すること。 ３　「参考事項」欄に所定の事項を記載した場合は、ふるさと石川の環境を守り育てる条例施行規則第32条 　　　　　　　　の６第２項第１号に掲げる事項のうち石綿粉じん排出等作業の対象となる建築物の概要及び同項第３号か 　　　　　　　　ら第５号までに掲げる事項を記載した書類を添付したものとみなす。 ４　２以上の石綿粉じん排出等作業についての届出は、当該２以上の石綿粉じん排出等作業が同一の建築物 　　　　　　　　について行われる場合に限り、１の届出書によって届出をすることができる。 ５　※欄は、記載しないこと。 ６　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ７　届出者本人（法人にあっては、代表者に限る。）が署名する場合は、押印を省略することができます。 　別紙 石綿粉じん排出等作業の方法 特定建築材料の種類 石綿含有吹付け材 ? 保温材等 特定建築材料の処理方法 除　去 ? 囲い込み ? 封じ込め ? その他 集 じ ん ? 排 気 装 置 種類、型式及び設置数 排　　 気 　　能 　　力（ｍ3／min） 　　 　 （１時間当たり換気回数　　　回） 使用する高性能エアフィルタの種類 及びその集じん効率（％） 使