如何预防肺炎教案.pptVIP

预防呼吸机相关性肺炎的制度及措施 ----唐锐 主管护师 2013.3.19 定义： VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48-72h后或气管插管48h以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指征： 心跳、呼吸骤停或意识障碍。 呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35-40次／分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaO2进行性升高，PH值动态下降 诊断标准 1、使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分秘物涂片染色可见细菌。 2、外周血白细胞总数升高或较原先增加25%。 3、肺泡动脉氧分压差升高。 4、X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。 5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞106／ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个。 临床肺部感染严重性评分 VAP发生的相关因素： 口咽部及胃内容物的误吸 在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＜4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 免疫功能降低 气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌已进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 呼吸机管路的污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道或患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP之间发生的恶性循环。 病房空气消毒不彻底 医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 手污染 由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1、ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22°C左右，相对湿度50%—60%。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜200cfu/m3，物体表面＜5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2、提高医务人员的防范意识，加强无菌操作 ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用“六步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3、呼吸道管理 （1）气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7—4.0kpa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。 （2）呼吸机管路的管理 呼