课件：产三科羊水过少病历.ppt

* 病程记录 2012-5-31 10：30 孕妇今日孕31周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动4-5次/小时。查体：体温： 36.4℃，脉搏：80次/分,呼吸 20次/分，血压：110/60mmHg，腹膨隆，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），今日治疗同前，入院辅助检查回报:血尿分析未见异常，糖筛正常，乙肝三系阴性，丙肝抗体阴性，生化结果回报提示钙2.01mmol/l，肝功、肾功能及胆汁酸结果回报正常，糖筛结果回报正常，钙值偏低，考虑患者孕期摄入不足有关，给予患者饮食指导同时补充碳酸钙对症处理，嘱患者多饮水，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。 医师签名：王娟 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期：2012-05-29 13:03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 产三科羊水过少病历 * 病程记录 2012-6-1 10：30 孕妇今日孕31+1周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温：36.4℃，脉搏：80次/分,呼吸：20次/分,血压：110/60mmHg，腹膨隆，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），?今日继续给予患者改善微循环、补液等对症处理，嘱患者多饮水，每日饮水量2000mL，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。 医师签名：王娟 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期：2012-05-29 13:03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 产三科羊水过少病历 * 病程记录 2012-6-2 10：30 庞晨副主任医师查房记录 孕妇今日孕31+2周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动时腹部不适感较入院时缓解，自感胎动如常。查体：体温 36.4℃，脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 110/60mmHg，心、肺未闻及异常，腹膨隆，可触及胎体，无宫缩，子宫紧裹胎体感较前明显减轻，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），庞晨副主任医师查房后指示：根据病史、查体及辅助检查目前诊断：1.孕1产0孕31+2周LOA；2.羊水过少；分析： 1.羊水过少通常发生于妊娠晚期，羊水过少常于下列因素有关：妊娠合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等，过期妊娠、胎膜早破、胎儿生长受限、孕妇服药史，胎儿畸形，尤泌尿系统畸形，以及脐带胎盘异常；2. 患者无服药史，无阴道流液，排除妊高症及糖尿病诊断，胎儿与孕周基本相符，孕中期未行三级三维筛查B超，故不排除胎儿畸形可能， 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期：2012-05-29 13:03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 产三科羊水过少病历 再次向患者及家属告知羊水过少时胎儿畸形的机会增加，尤其是胎儿泌尿系统畸形，虽然患者目前B超示宫内胎儿未见异常，但也不能完全除外细小畸形的可能性，患者及家属表示理解病情；处理：患者目前仅出现羊水过少，B超示宫内胎儿未见异常，未合并胎儿生长受限，考虑胎盘功能尚可，故目前继续给予改善微循环、补液等对症处理，动态了解羊水量变化，尽量延长孕周，一周后复查B超了解羊水指数及羊水深度情况，如羊水量正常，可出院，门诊产检随访，治疗期间严密监测患者胎心、胎动变化，遵嘱执行。 医师签名：庞晨/王娟 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期：2012-05-29 13:03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 * 病程记录 2012-6-3 10：30 孕妇今日孕31+3周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血，自感胎动如常，自感腹部紧缩感明显缓解。查体：体温 36.9℃，脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 110/70mmHg，腹膨隆，腹软，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），治疗同前，备明日复查B超，了解羊水变化，继观患者胎心、胎动情况。 医师签名：王娟 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期：2012-05-29 13:03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠