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- 2019-04-14 发布于天津
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院所麻醉同意基本料病人姓名病人出生日期年月日病人病麻醉姓名一施之麻醉如名不清楚加上要解牙科施行手名建麻醉方式二之明我已病人完成前麻醉估之工作我已量以病人所能解之方式解麻醉之相特是下列事麻醉之步麻醉之麻醉後可能出之症如另有麻醉相明料我已交付病人我已予病人充足下列有本次手涉及之麻醉予答覆麻醉名日期年月日分三病人之明我了解利行牙科手我必同接受麻醉以解除手所造成之痛苦及恐牙科已向我解且我已了解施行麻醉之方式及我已了解附之麻醉明麻醉之行我能向提出和疑已得明基於上述明我同意行麻醉立同意人名病患之住址日期年月
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○○醫院（診所）麻醉同意書
＊基本資料
病人姓名
病人出生日期 年 月 日
病人病歷號碼
麻醉醫師姓名
一、擬實施之麻醉（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
1.牙科醫師施行手術名稱：
2.建議麻醉方式：
二、醫師之聲明
我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。
我已經儘
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