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全国农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申请表 省（区、市） 地（市、州） 县（市、区） 乡(镇、街道) 村（社区） 村(社区)小组 项 目 姓 名 性别 出生 年月 公民身份证号码 户口 性质 婚姻 状况 婚姻变 动年月 本人信息 配偶信息 夫妇曾经 生育子女数 男孩 女孩 夫妇现有存活 子女数（含收养） 男孩 女孩 夫妇曾经 生育子女 （含收养） 情 况 编号 姓名 性别 出生年月 死亡时间 是否亲生 有无违反计划生育情况 家庭地址（门牌号） 联系电话 单位意见 单位负责人： 单位计生管理员： 年 月 日（签章） 系统党委 审核意见 系统党委负责人： 系统党委计生管理员： 年 月 日（签章） 市人口计生局审批意见 局长： 副局长： 入户核查员： 年 月 日（签章） 备 注 本表一式四份（市人口计生局、财政局、系统、单位各一份） 申报人签字： 填表人： 填报时间： 年 月 日 申请及填报人须知： 1、本表一式四份（身份证2份、户口簿、结婚证、独生子女父母光荣证、子女户籍等相关证明材料复印件，对象入户调查笔录、群众问卷调查表。） 2、由符合调查登记条件的人填报《申请表》，签字并填写填报时间。由单位签注评议意见并加盖公章，同时报送系统。 夫妇双方如都符合调查登记条件，双方分别填写各自的《申请表》。 3、具体项目填写要求如下： 在右上角照片区域粘贴本人近期标准1寸照片。 “性别”，填写“男”或“女”。 “出生年月”，填写出生具体年月。如1940年2月出生，则“出生年月”填写“1940年2月”。 “公民身份号码”，据实填写身份证号码。 “户口性质”，据实填写“农业”、“非农业”或“其他”。畜牧业户口填写“农业”。 “婚姻状况”，填写汉字，根据实际情况填写下述情况之一：初婚、再婚、复婚、丧偶、离婚、其他。离婚、丧偶的，不填写“配偶信息”。 “婚姻变化年月”，填写最近一次婚姻变动的年月。如1991年2月丧偶，则填写“1991年2月”。 “夫妇曾经生育子女数”，按农村部分计划生育家庭奖励扶助制度试点地区目标人群调查登记表中曾经生育子女数的相同要求填写。 “夫妇现有存活子女数”，填写该夫妇目前存活的子女数，包括亲生（含送养、寄养、判随前夫或前妻）和收养的子女数。 “夫妇曾经生育子女情况”，指该夫妇双方一生中总共生育的子女数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女，不包括收养的子女数。按子女出生日期的先后顺序编号，并逐行填写每个子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“死亡年月”、“是否亲生”信息。“姓名”填写子女的正式姓名。“出生年月”、“死亡年月”填写子女出生、死亡的具体年月。如1980年2月出生，则“出生年月”填写1980年2月。对现存活的子女，不填写“死亡年月”。“是否亲生”，根据实际情况，填写以下三种情况之一：本人及配偶亲生，本人亲生、非配偶亲生，非本人亲生、配偶亲生。 “有无违反计划生育情况”，根据实际情况具体填写。没有违反的写“无”。 “家庭地址（门牌号）”，只填写门牌号。 “联系电话”，据实填写（不包括区号）。没有联系电话的，填写“无”。 4、奖励扶助对象因死亡、再婚、再生育、户籍变动等变化，导致不再符合奖励扶助条件的，应自条件发生变化的下一个月份起停止奖励扶助。