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;1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理
2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用
4、掌握急性心功能不全的抢救方法; 定 义;收缩和舒张功能不全的比较;CHF的病因和发病机制;心脏功能的生理基础;诱因;病理生理; 二、心力衰竭时各种体液因子的变化
1. 心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))
评定心衰进程和判断预后的指标
2. 精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)
3. 内皮素(endothelin)
三、舒张功能不全
四、心肌损害和心肌重构(remodeling);心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿;临床表现; 2. 体征:
原心脏病体征
HR?
奔马律
P2?
两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音;右心功能不全; 实验室检查;诊断标准; 心功能分级及客观评价;鉴别诊断;治 疗;治疗方法
病因治疗:去除或限制病因,消除诱因
一般治疗:休息、限盐、限水
基础治疗:强心、利尿、扩管
治疗进展:ACEI( ARB )、?-阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
三腔起搏器、心脏移植;1.利尿剂;①排钾利尿剂:
氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿塞)
口服,25~50mg,2~3次/d,较缓和
适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人
注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常
呋塞米(furosemide,速尿)
口服、肌注或静脉注射,20mg,2~3次/d,快速、强效
用于急性和重度心功能不全
注意低钾、低血压
②保钾利尿剂:
螺内酯(spironlactone,安体舒通)
口服,20mg,3次/d,更缓慢
注意高钾;;ACE;ACEI;ARB;3.醛固酮受体拮抗剂;4.?-阻滞剂 ;5. 强心剂;正性肌力药物--洋地黄;;毒性反应
消化系统症状:纳差、恶心、呕吐
新出现的心律失常:频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速,心律由不规则变规则
神经系统表现:黄视、绿视等
毒性反应的处理
早期诊断及时停药是治疗的关键;正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺;6. 扩管剂;慢性心力衰竭
ACEI为基础
不主张常规应用ACEI以外的扩管剂,更不能取代ACEI
ACEI???能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯
可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流
避免使用大多数钙通道阻滞剂,即使用于心绞痛或高血压的治疗
特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂
如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时,可选用氨氯地平和非洛地平;扩管剂适应证;常用扩管剂药物;预防心律失常和猝死;2.ICD(植入性复律除颤器)
猝死的二级预防(有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者):
临床状态及预后良好,建议植入
心衰进展持续恶化者,不建议植入ICD
猝死的一级预防 (无自发/诱发室速):
可应用于EF<30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者
;心脏起搏器再同步化治疗
——双腔、三腔起搏器、四腔起搏器
适应证:
接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者
(QRS间期120ms) ;非药物治疗;舒张性心功能不全的治疗;急性心功能不全;临床表现
肺水肿:端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰
心动过速、奔马律、两肺底湿啰音
诊断
症状和体征
胸片:肺水肿(双肺门蝶状高密度阴影)
PCWP:30mmHg
需与支气管哮喘鉴别;同一患者治疗前后胸片比较;高流量吸氧:酒精抗泡沫
减少静脉回流:坐位、两腿下垂
镇静:吗啡、地西泮(安定)
利尿:静脉速尿
血管扩张剂:硝普钠、硝酸甘油
强心甙:西地兰或毒K
氨茶碱、皮质激素
机械通气:CPAP、NIPPV、气管插管
血液滤过(CVVH);复习思考题
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