9-内科主治医师考试辅导讲义---高血压.docVIP

内科主治医师考试辅导　　　　　 基础知识　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 第 PAGE 14页 高血压 　病因　　降压药物　　病因　　（一）遗传因素　　（二）环境因素　　1.饮食：高钠盐、低钾盐膳食摄入。　　2.精神应激：交感神经活性偏高。　　3.吸烟、大量饮酒。　　4.超重　　5.其他：非甾体类消炎药、避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。　　发病机制　　（一）交感神经活性亢进：血浆儿茶酚胺浓度升高，导致阻力血管收缩。　　（阻力增大）　　（二）肾性水钠潴留：肾小球微小结构病变，肾脏排钠激素分泌减少，肾外潴钠激素释放增加等。　　（血量增大）　　（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活　　1.刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素　　　　2.小动脉收缩　　3.分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，起保钠、保水、排钾作用，引起血量增多　　　　（四）胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症→肾脏水钠重吸收增强、交感神经活性增强、动脉弹性减退→血压升高。　　（五）血管重建、内皮细胞功能受损:舒血管物质（前列环素、一氧化氮等）和缩血管物质（内皮素、血栓素、血管紧张素Ⅱ等）功能发生紊乱　　药物治疗分类　　一线降压药：五类　　利尿剂　　β受体阻滞剂　　钙通道阻滞剂（CCB）　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）　　ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆　　利尿剂　　①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。　　②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。　　缓和　　老年人　　心力衰竭　　③分类特点　　a.噻嗪类　　①应用最普遍　　②可引起血钾降低　　③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用　　b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。　　c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用； 　　低血钾　　代谢　　最普遍　　　　氢氯噻嗪副作用：代谢影响　　禁用？　　痛风　　　　保钾利尿剂　　醛固酮：吸钠→血容量增多→血压高　　排钾→血钾低　　醛固酮拮抗剂：排钠→血容量少→降血压　　保钾→血钾高　　安体舒通（螺内酯）　　氨苯蝶啶　　保安　　　　保钾利尿剂副作用　　　　β受体阻滞剂　　机制：β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。 　　β受体阻滞剂适应症　　　　　　注意事项：　　a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞　　b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意　　c.急性心力衰竭　　d.支气管哮喘　　e.外周血管病禁用。　　β受体阻滞剂使用需注意的情况　　阿替洛尔（氨酰心安）50～100mg qd　　美托洛尔（美多心安 倍他乐克）25～50mg qd-bid　　比索洛尔 卡维地洛　　抑制心率抑制收缩 支气管痉挛　　　　慢 喘 衰　　虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意　　糖　　　　　　慢，喘，衰，外，糖　　①背着重物走长路，慢、喘、衰　　②背包里面有糖 心律慢，喘病，心衰加重　　③外面的世界很精彩　　外周血管疾病　　影响糖脂代谢　　小结：影响代谢的降压药　　噻嗪类利尿剂　　β受体阻滞剂　　男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用　　A.阿替洛尔　　B.卡托普利　　C.哌唑嗪　　D.甲基多巴　　E.尼群地平 　　[答疑编号700842306101] ? 【答案】A 　　男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选　　A.α受体阻滞剂　　B.β受体阻滞剂　　C.利尿剂　　D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂　　E.神经节阻断剂 　　[答疑编号700842306102] ? 【答案】B 　　男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全（Ⅱ级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选　　A.β受体阻滞剂　　B.硝苯地平　　C.哌唑嗪　　D.噻嗪类利尿剂　　E.卡托