使用中车辆重量更审查申请表.docVIP

使用中車輛重量變更審查申請表 申請案總號： 申請廠商(者)名稱 申請日期 申請廠商(者)地址 發票統編 聯絡人 聯絡電話 傳真號碼 車輛廠牌 車輛型式 申請車輛變更種類 □申請總重量變更審查 □申請總聯結重量變更審查 □合格證明補發 □合格證明資料變更(原已取得合格證明者) 審驗申請 繳交文件 申請函。 申請之車輛資料清冊 車輛清冊所列車輛之新領牌照登記書影本。 車輛清冊所列車輛之行車執照或拖車使用證影本。 車輛清冊所列車輛之四視圖(左前後、右前後)彩色照片一份。 傾卸框式車輛貨廂俯視彩色照片一份(須清晰全視貨框框體)。 合格證明補發(檢附補發申請書+行照影本+新領牌照登記書影本)。 □合格證明資料變更(檢附文件同新案並加附有效之原合格證明) 本案書面審查共 型,每型 元 總計 元 審驗 單位主管 業務 承辦人員 預定 審查/審驗日期 預定 報告發出日期 合計費用 新台幣　　　　拾　　　　萬　　　　仟　　　　佰　　　　拾　　　　元整 備 註 1. 申請案總號及粗框部份請勿填寫，由本中心處理。 2. 請於整份文件加蓋正式之公司大小章印。 3. 申請廠商(者)地址即是報告收件地址，須為工廠登記或公司登錄地址。 4. 若因本申請案產生任何爭議、涉訟事宜，雙方同意以台灣彰化地方法院為第一審管轄法院。 申　請　函 受文者：財團法人車輛安全審驗中心 主　旨：申請辦理使用中拖車、曳引車及兼供曳引大貨車總重量及總聯結重量變更審查，請照辦。 說　明： 一、依交通部中華民國九十一年五月二十四日交路字第0910005085號函『使用中拖車、曳引車及兼供曳引大貨車總重量及總聯結重量變更審查及登檢作業規定』辦理。 二、檢附『使用中車輛申請總重量及總聯結重量變更書面審查之車輛資料清冊』共一張。 申請者（車輛所有人）： 申請者（車輛所有人）地址： 日期： 使用中拖車、曳引車及兼供曳引大貨車申請總重量及總聯結重量變更書面審查之車輛資料清冊 廠牌： 型式： 第 1 頁共 1 頁 序號 牌照號碼 引擎號碼 車身號碼 最遠軸距 （公分） 軸 數 備 註 前軸組 後軸組 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ 車輛所有人： 地址： 連絡電話 ： ※附註：車輛廠牌、型式及所有人不同者，應以不同清冊分張填列。 行車執照影本/拖車使用證影本黏貼單 牌照號碼： 正面黏貼處 反面黏貼處 新領牌照登記書影本黏貼單 牌照號碼： 黏貼處 車輛四視相片黏貼單 牌照號碼： 1.左前視45度 相片黏貼處 2.右前視45度 相片黏貼處 3.左後視45度 相片黏貼處 4.右後視45度 相片黏貼處 傾卸貨廂俯視相片黏貼單 牌照號碼： 黏貼處