东营基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议.DOC

东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议 甲方：医疗机构名称： 联系电话： 乙方：参保人或经办人： □集体□ 个人 身份证号码： 工作单位： 联系电话： 第一条 根据《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》（东人社发〔2013〕10号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。 甲方应为乙方提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理用药。甲方不得以任何形式对乙方降低报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。对乙方不合理的要求，甲方有权拒绝。 乙方就诊时应携带本人社保卡。普通门诊费用应当即时报销。就诊结束后，甲方医疗费明细应当即时录入结算系统，打印结算收据，乙方仅缴纳个人自行承担部分。乙方应当在定点医疗机构留存的记账联上签字确认。 第四条 普通门诊统筹医疗费用支付范围： （一）药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。 （二）诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。 第五条 乙方普通门诊常规检查、治疗，应当遵循安全、有效、 经济的原则。急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量，最高不超过7日用量；慢性疾病每次处方用药不超过1月用量。 第六条 在一个医疗年度内（每年1月1日至12月31日），统筹基金起付标准为每人每年400元。乙方发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用，在签约一级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为72%）；在签约二级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为63%）。统筹基金最高支付限额每人每年1000元（含公务员补助）。 城镇职工参加医疗保险不满1年的，根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。 第七条 乙方有下列情形之一的，不享受普通门诊统筹待遇： 在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用； 未缴费期间发生的普通门诊医疗费用； （二）在住院期间发生的普通门诊医疗费用； （四）其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。 第八条 本协议自 年 月 日 起生效。每年的12月1日至25日为全市门诊统筹协议集中变更期。乙方下一年度如需变更签约医疗机构应在规定期限到原签约医疗机构办理终止备案手续，本协议届时终止，乙方应当向变更后的医疗机构提出申请并签订协议。乙方在规定期限没有提出书面变更申请的，视同续签，1个医疗年度内不得变更。 第九条 本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守医保政策规定，执行东营市城镇职工普通门诊统筹相关待遇标准和管理要求。 第十条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。 若甲方被取消或丧失基本医疗保险定点资格，或者乙方丧失基本医疗保险资格，本协议自动解除。 若甲方被取消或丧失基本医疗保险定点资格，甲方应当及时书面通知乙方选择其他门诊定点医疗机构签约。 第十二条 本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法规政策执行。本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按照国家、省、市规定执行。 甲方： 乙方： 定点医疗机构（章） 参保人或经办人： 工作单位(章) 年 月 日 年 月 日 乙方申明： 本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订本协议。 参保人或经办人签字：