动物饲养场《动防疫条件合格证》年审申请表.docVIP

动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表 饲养场名称 负责人 场所地址 身份证号码 办证时间 联系电话 防疫制度是否上墙 □是 □否 养殖档案是否建立 □是 □否 防疫消毒设备 是否正常使用 □是 □否 粪污处理设施 是否正常使用 □是 □否 出栏动物是 否申报检疫 □是 □否 引种是否申报检疫审批 □是 □否 是否开展免 疫效果监测 □是 □否 □有无监测计划和监测记录 人员是否落实 有专职兽医 人；挂牌兽医姓名 接受巡查监督 次。 申请 承诺 本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。 ?　　　　　　　　　　 申请人（签字/盖章）： 　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 乡镇畜牧兽医站意见 挂牌兽医签字： 负责人签字： （签章） 年 月 日 现场审查 组 意 见 □合格。 □不合格。原因： 现场审查组成员： 现场审查组组长： 年 月 日 发证机关审核意 见 □合格。 □不合格 签发人签字： 发证机关（盖章）： 年 月 日 注：1. 本申请表需提交一式2份； 2. 随附材料：本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。 动物屠宰加工场所《动物防疫条件合格证》年审申请表 申请单位 负责人 场所地址 身份证号码 办证时间 联系电话 制度是否上墙 □是 □否 设备设施 是否正常使用 □是 □否 检疫申报制度是否执行 □是 □否 疫情报告制度 是否执行 □是 □否 申请 承诺 本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。 申请人（签字/盖章）： 年　 月　 日　　　　　　 现场审查 组 意 见 □合格。 □不合格。原因： 现场审查组成员： 现场审查组组长： 年 月 日 发证机关审核意 见 □合格。 □不合格 负责人签字： 发证机关（盖章）： 年 月 日 注：1. 本申请表需提交一式2份； 2. 随附材料：本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。