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取水总结及计划申请核定表 取水单位 法定代表人 详细地址 取水许可证编号 取水管理联系人 联系电话 传真电话 电子信箱 取水工程名称 取水地点 水源类型 取水方式 许可水量 万m 3 2010年度取水总结 年实际取水量 万m 3 取水用途 　 2010年按月取水量情况（m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 年总产值 万元 重复利用率 计量设施及运行情况 计量设施 品牌型号 运行情况 节水工作 情况 实施的节水工程、措施及投入资金 年节水量 万米3 污水处理 废污水 处理措施 退水量 万米3 取水总结及计划申请核定表续 2011年度取水计划 年度取水 计划 前三年及申请计划年取水量（万m3） 2008年 2009年 2010年 2011年申请计划年取水量 （万m3） 2011年取水量年内分配（m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 计量设施 运行维护计划 节水计划 （实施的节水工程、措施及投入资金） 取水申请单位（印章） 申请日期： 年 月 日 审批机关 意见： 审批机关： （印章） 审批日期： 年 月 日 填 表 说 明 “水源类型”一栏按江河、湖泊、水库、地下水、其他五类进行填写，并以取水口为单位分别说明。 “取水方式”按蓄水、引水、提水三类进行填写，并以取水口为单位分别说明。 “取水用途”按工业用水、农业用水、发电用水等类型进行填写，其中自来水公司填“生活用水”。 本表一式四份，加盖印章后，报市水利局。 公共自来水公司“节水工作情况”和“污水处理”两栏可暂不填。