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4/13/2019 患者医疗知情同意告知书汇编 - 百度文库
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**人民医院
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患者自然信息确认书
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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
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欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治
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疗清单、复印检查报告单及部 病历等过程中出现姓名、性别、年
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龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影
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响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,
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请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续。确认后
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的信息不能随意改动。
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谢谢您的合作!
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**人民医院
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患者姓名 性别 婚否 民族
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籍贯:
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出生 年 月 日(以身份证为准)
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证件名称:身份证 军官证 学生证 退休证 驾驶证
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证件 (身份证)号码:
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费别:医保 合疗 保险 自费 其它:
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合疗 (医保)证号:
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主管医师合疗 (医保)证件审核意见:相符 不相符
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