南宁市城乡医疗助申请审批表.docVIP

南宁市城乡医疗救助申请审批表 县（区） 乡镇（街道办） 社区（村）居委会 联系电话： 患者家庭信息 户主姓名 救助对象类别 □三无和五保户 □重残低保户 □低保户 □低收入家庭 家庭人口 家庭年收入 家庭户口地址 患者基本情况 患者姓名 性别 年龄 与户主关系 参保类型 □医保□新农合 身份证号码 开户名 开户行 银行账号 与开户人关系 申请理由 本人因患有 （主要疾病名称，按诊断书填写），于 年 月 日至 年 月 日（共 天）在 医院接受（□门诊，□住院）治疗，因家庭生活困难，特此申请民政医疗（□门诊，□住院）救助。以上所填写情况真实有效，若有不实，愿承担相应的责任。 申请人签章： 申请日期： 年 月 日 医疗救助情况 本年曾申报（门诊）医疗救助时间 月 月 月 月 月 合计 次 本年曾享受（门诊）医疗救助金额 元 元 元 元 元 合计 元 本年曾申报（住院）医疗救助时间 月 月 月 月 月 合计 次