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第二十五章 抗心绞痛药 Antianginal drugs 一、概述 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。 1.、心脏冠脉解剖特征： ⑴冠脉灌注主要在心舒张期。 ⑵冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。 ⑶冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 2、心肌对氧的需求与消耗： ⑴正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。 ⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心率加快、心收缩力增加，室壁肌张力提高越明显，氧耗愈多。 3.心绞痛类型 （1）稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，又因运动或心脏负荷过重诱发。 （2）不稳定型心绞痛，可突然发生于休息时候。促成因素： ①冠脉硬化 ② 血小板瞬间聚集或 冠脉内血栓形成。 ③血管内膜损伤,缩血管物质聚集。 ④交感活性增强刺激冠脉收缩。 二、常见抗心绞痛药物 硝酸酯类★ 硝酸甘油 Nitroglycerin★ ★ 药理作用 ： 1 . 舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。 扩张血管机制： 硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP生成增加， 引起血管平滑肌松弛。 ★ ?受体阻断药 普萘洛尔▲、美托洛尔▲、阿替洛尔 抗心绞痛作用机制★： 1.抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量。 2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量（提高非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流量）。 ★ 钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓 抗心绞痛作用机制： 1.降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功，减少耗氧量；通过扩张外周血管，降低外周阻力，降低心脏负荷。 2 . 舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显。 抗心绞痛药物的联合应用▲： 硝酸甘油与普萘洛尔： ⑴ 能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，抑制普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力升高；普萘洛尔通过?受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。 ⑵ 两药都能增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量；合并用药，作用加强，从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力 ⑶能减少各自的应用剂量。 思考题 1、硝酸甘油、普奈洛尔和维拉帕米抗心绞痛的作用机制和临床用途是什么？ 2、硝酸甘油、普奈洛尔联合用药有什么好处？ * * （ 3）变异型心绞痛:休息时发作，常在每天同一时间发生，由冠脉痉孪所致。 2.改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量重新分配。通过降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下区血液灌注量。 输送血管 阻力血管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 体内过程： 硝酸甘油不宜口服（首过效应明显）▲ 舌下含服吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄； 也可静脉注射及以皮肤贴剂应用。 ★临床应用： 各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。 亦可治疗急性心梗和心衰。 不良反应： 1.可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心率加快、心悸、眼内压、颅内压升高等▲。 2.连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。 3.高铁血红蛋白血症（超剂量时，表现：呕吐、发绀） 其他硝酸酯类： 硝酸异山梨酯（消心痛）： 口服：预防心绞痛和心肌梗死 单硝酸异山梨酯： 口服：预防心绞痛和心肌梗死 应用▲： 稳定性及不稳定心绞痛。对伴有高血压或快速型心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。 （不良因素：心室容积扩大，心室壁张力增加，心肌耗氧量增加。） 3.防止缺血心肌的钙超负荷 应用 变异性及稳定性心绞痛最为适合。 *