肝外阻塞性黄疸的微创治疗进展.pptVIP

概念 病因 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。 梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。 良性病因 1、胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠； 2、慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管； 3、胆管因发炎或手术后造成之狭窄； 4、其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。 恶性病因 1、胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） 2、胰头癌； 3、华特壶腹癌； 4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌； 5、癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。 治疗 对于肝外阻塞性黄疸, 传统的治疗方法以手术为主，结石引起梗阻，予行胆总管切开取石+T管外引流术，非结石性胆道狭窄引起的，以外科胆肠吻合术或外引流为主。 近年来随着诊断和治疗技术的进步, 尤其是内镜、介入和腹腔镜技术的发展, 传统方法受到挑战。 微创治疗 经十二指肠内镜的微创治疗（ERCP) 介入治疗 腹腔镜的应用 ERCP 介入治疗 经皮经肝穿刺胆道引流术( PTCD) 动脉灌注化疗及栓塞治疗 胆道内照射 射频消融 光动力疗法 PTCD 经皮经肝穿刺胆道引流术( PTCD) 是一个简单、有效、安全的治疗方法。 以往PTCD 多在X线透视下或CT 监视下进行操作, 穿刺放置胆道引流管, 现可在超声引导下穿刺进行。 分类 单纯外引流术 内外引流术 适应症 不能手术根治的胆道梗阻 伴有胆道阻塞的化脓性炎症 胆道造影或ERCP 后的预防性减压 PTCD+内支架置入 PTCD+PEJ或PEG PTCD 联合经皮内镜下空肠造口( PEJ) 或经皮内镜下胃造口( PEG) 进行外引流胆汁回输入胃肠道, 同时进行肠内营养支持, 适用于恶性阻塞性黄疸、行胆道金属内支撑失败或不能耐受内引流手术的患者。 优点: 有利于脂肪消化吸收, 减少了水电解质的丢失; 可以进行安全有效的肠内营养支持。 PTCD+TACE 肝动脉栓塞化疗是治疗肝细胞癌的重要手段。 ICC缺少血供，化疗药物在肿瘤局部浓度较低，效果不明显。对常规全身化疗不敏感。 采用局部动脉灌注化疗能极大地提高肿瘤内抗癌药物浓度, 从而使化疗有效。少数低分化类肿瘤( 如呈乳头状生长的胆管癌等) 为富血管性, 此类肿瘤适合于栓塞治疗。 在胆汁引流基础上，行栓塞化疗可以控制肿瘤进展，有效率约20%，常用药物为5-FU、健泽。 PTCD结合胆道腔内放射治疗 1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir进行内照射治疗的方法 运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长， 从而避免堵塞支架， 提高支架安装的疗效。 射频消融 射频消融是HCC的一种微创、有效的治疗方法，但胆管癌中的应用报道不多。 经皮肝穿刺胆道内多极射频消融+内支架置入术 ERCP+支架置入+射频消融 光动力疗法 PDT是一种新型治疗方法 主要基于“光敏药物”对肿瘤细胞及正常组织细胞的不同亲和性，从而实现光生化反应选择性的在肿瘤组织内进行，起到杀死肿瘤细胞的作用 既可以防止胆管炎的发生，抑制肿瘤生长，还可以延长病人存活时间，改善生存质量。 腹腔镜的应用 随着科学技术的发展和腔镜水平的提高，腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流已大量开展 腔镜肝手术也逐年增多 腹腔镜下胆管肿瘤、胰腺肿瘤手术目前技术尚不成熟, 危险性大, 手术时间长, 费用高, 但仍有着广阔的发展空间。 腹腔镜下胆道外引流术 通过腹腔镜探查或与腹腔镜术中B 超联合检查, 患者全身情况较差又不能接受内外引流，可行腹腔镜下胆道外引流术。 常用的方法有3 种: 肝内胆道外引流术、 胆囊造瘘术、 胆总管探查T 管引流术。 腹腔镜下胆肠吻合术 胆囊空肠吻合术 胆总管空肠吻合术。 腹腔镜下胰十二指肠切除术 腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术 完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术 绍兴市人民医院肝胆外科 方剑锋 阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。 许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起阻塞性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外阻塞性黄疸和肝内阻塞性黄疸。 * ERCP常见治疗介绍 内镜下乳头括约肌切开术 （EST） 内镜下鼻胆管引流术 （ENBD） 内镜下支架内引流术 （ERBD） * * ERCP下特殊检查 胆管细胞刷检术 经内镜胆道镜 经内镜胆胰管内超声（IDUS） * 胆管结石的内镜治疗 内镜下治疗胆管结石优点 痛苦小 并发症少 住院时间短 开展得最为广泛的ERC