台中市高级中等下学校资赋优异学生奖助申请表.docVIP

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2019-07-16 发布于江苏
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台中市高级中等下学校资赋优异学生奖助申请表.doc

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臺中市高級中等以下學校資賦優異學生獎助申請表學生資料學生姓名性別男 □ 女連絡電話就讀班別 _____年_____班身分證字號出生日期 _____年_____月_____日資優類別安置方式 □資優資源班 □資優教育方案鑑輔會鑑定文號 _____年_____月_____日中市教特字第_______________號函國際競賽或展覽(需為前一學年度) 活動名稱：推薦單位：主辦單位：名次：個人第( )名 (註：如有其他國際競賽或展覽請自行增列欄位) 檢附文件 □ 前一學年度參加政府薦送之國際性競賽或展覽，個人獲得前五名之成績或相當前五名之獎項證明 □ 學校特殊教育推行委員會會議紀錄暨簽到表(請逐級核章) □ 其他：申請人簽名或蓋章相同特殊表現並未依其他規定領取政府提供之獎學金或獎金簽名或蓋章：______________ (家長、監護人或學生) 家長簽章導師簽章承辦人員簽章輔導主任簽章校長簽章聯絡電話：分機：學校特殊教育推行委員會審查意見學校特殊教育推行委員會核章通過 (送臺中市政府教育局申請獎助) 不通過 (請敘明原因：___________________) 其他 (_________________________________) ____學年度臺中市區學校申請日期：年月日