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臺北醫學大學 學年度弱勢學生助學計畫（生活助學金）申請表
學院/系所
_____ __________________ 學院 __________________ 系、所
年級
學號
學生姓名
身分證字號
學制
1. □學士班 2. □二年制在職專班
3. □碩士班 4. □博士班
本人聯絡電話
住家：
手機：
本學年是否申請弱勢學生助學金
? 是
? 否
家庭年收入
新台幣 元
前學年是否申請生活助學金
? 是
(分發單位： )
? 否
本人通訊地址
家庭年收入
計列範圍
編號
關係人姓名
關係人身分證統一編號
與學生關係
1
2
3
● 學生本人及父母或法定監護人，已婚學生另加計配偶。
申請資格
1.家庭應計列人口之利息所得合計超過新臺幣2萬元。 ?是 ?否
2.家庭應計列人口合計擁有不動產價值合計超過新臺幣650萬元。?是 ?否
3.家庭中具國民中小學或幼稚園教師、軍人身分者。 ?是 ?否
應繳附文件
【已申請本學年弱勢學生助學計畫-助學金者】
? 1.申請表。
【未申請本學年弱勢學生助學計畫-助學金者】
? 1.申請表。
? 2.學生證影本（已蓋註冊章）。
? 3.前一學期成績單正本（新生及轉學生除外）。
? 4.學生本人及父母或法定監護人，已婚學生另加計配偶之最近三個月內之
「戶籍謄本」正本。
? 5.學生本人及父母或法定監護人，已婚學生另加計配偶之所得清單。
? 6.家庭中具國民中小學或幼稚園教師、軍人身分者，應檢附就職學校或機
關開立之薪資所得證明，以供查驗。未提供者，本項補助不予核發；若
已核發者，將予追繳。 （立書人： 簽名）
【本獎助金視當年度預算規劃獎助名額，以家庭年收入較低及學生家庭現況困難者優先核給。】
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