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南宁市建筑垃圾处置许可申请表 [排放] 申 请 单 位 填 写 栏 工程项目 开工日期 施工地点 区 竣工日期 经办人 电话 建设 单位 名称 地址 法定代表人 电话 施工单位 名称 法定代表人 地址 运输单位 名称 法定代表人 地址 消纳 场 名称 法定代表人 地址 建筑垃圾量(吨) 弃土 砖渣 其它 核查情况 市城管局 经办人： 审核人： 批准人（盖章）： 核查处置量 吨 市行政审批局交通城管科审批意见 签章： 年 月 日 审批意见 市行政审批局 签章： 年 月 日 计量 方法 建筑垃圾量=基础实际产生量（挖方量-回填量）+基础以上的建筑面积×0.08T/m2+拆除旧房面积×0.5T/m2 申请单位（盖章）： 申请时间： 编号： 填表说明 1.填表请用黑色或蓝黑色墨水笔书写，涂改无效。 2.申请应提交资料： (1)《南宁市建筑垃圾处置许可申请表[排放]》原件一式一份，加盖申请单位公章。 (2)建设工程规划许可证（含附件）及施工红线图。 (3)工程预算书（土建部分），需有编制单位、编制人员印