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发明专利资助专项资金申请表 申 请 人 填 写 栏 专利名称 专 利 （申请）号 授权公告日 申 请 人 单位名称 个 人 姓 名 身份证 号 码 联 系 人 联 系 电 话 联 系 地 址 申请省资助金额 大写金额： 万 仟 佰 （元） 小写金额： （元） 申请市资助金额 大写金额： 万 仟 佰 （元） 小写金额： （元） 申请县区资助金额 大写金额： 万 仟 佰 （元） 小写金额： （元） 收款单位（个人）银行户名 开户银行 开户银行账号 申报单位（个人）声 明 我单位（个人）自愿申报专利发展专项资金，所提交申报材料的各项内容均真实、有效、合法。如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果。 申报单位（个人）盖章（签名） 年 月 日 市专利管理机关 经办人（签字） 审批（签字） 单位盖章 年 月 日 省 知 识 产 权 局 经办人（签字） 审批（签字） 单位盖章 年 月 日 安徽省知识产权局制表