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司法鉴定人基本信息表 *姓 名 *性 别 *出生年月 * 照片 *身份证件号 *籍　贯 *民　　族 *国　　籍 *政治面貌 *拟执业机构名称 曾执业机构名称 *住　　所 *邮 编 *电　　话 手　机 传　真 电子信箱 拟申请执业类别（项）信息： *执业类别 相关专业和最高学历： 专　　业 学　　历 毕业院校 毕业时间 相关工作时间（年） 是否经验鉴定型或者技能鉴定型人员信息： 是或否 相关工作时间（年） 行业执业资格信息（人事部相关执业资格）： 执业类别分类 执业证书名称 执业证书编号 审批时间 相关工作时间（年） 例:执业药师 例:注册税务师 例:质量检验师 *工作经历 ： 鉴定人职称信息： *职称系列 *职　　称 *职称等级 *获取时间 例：高等教育系列 例：教 授 例：高级 2004-1-20 例：司法鉴定应用法医系列 例：法医师 中 级 2006-1-15 *拟执业机构意见 ： 备注 ： 注：以上表格位A3格式，请认真填写，一人一份，带有*号栏为必填写项目，填写完毕后请及时发送： HYPERLINK mailto:wdqmyh@163.com wdqmyh@163.com。 司法鉴定机构基本信息表 *拟申请机构名称 是否为分支机构 否 *所在地区 母公司机构编码 *经费来源 例：自筹、差额 *资金(元) *经营场所面积(平米) *鉴定机构属性 例：教育、科研 *是否法人资格 ： 是或否 发起单位： 发起单位性质： *开户银行 *银行帐号 法定代表人： *姓　　名 *性　　别 *电　话 *职　　务 *职 称 机构负责人： *姓　　名 *性　　别 *电　　话 *职　　务 *职 称 申请人： *姓　　名 *电　　话 鉴定机构拟申请业务范围： *业务类别： 鉴定机构通讯信息： *地　　址 *邮　　编 *电　　话 *手　　机 *传　　真 *电子信箱 实验室认证认可情况 *类 别 *能力范围（能力验证时填写） *时 间 *证书号 *颁证机关 例：国家级计量认证 例：实验室认可 例：能力验证 鉴定机构仪器设备： *仪器名称 *设备型号 *所有权性质 *仪器起用时间 *购入价格 *设备状态 *购买时间 *描述（用途） 例：自购 例：完好、封存、报废 例：租用 *设立部门或出资人意见 ： 备注 ： 注：此表格位A3格式，请各机构及时准确填写，栏目中带有*号为必填内容，填写完毕后及时发送：wdqmyh@163.com 注：以上表格信息为司法部用于建立全国司法鉴定机构和司法鉴定人数据库使用，请各机构妥善安排本机构工作，安排专门人员完成此项工作，并务必于12月30日前以邮件的方式报送至市局。 联系人：吴大泉 电话