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听障儿童听觉口语教学教师指导技能培训班申请表 姓名 性别 出生日期 民族 职务 职称 座机 手机 申请次别 第 次申请 身份证号码 从事康复教育年限 单位名称 邮编 单位地址 毕业院校 时间 所获学历或学位 所学专业 预报名培训场次 年 月份(特别说明: ) 培训费发票抬头(必填) 住宿安排(必填) □自行安排 □中聋安排（住宿标准见“招生简章”） 个人信息 ☆目前是否承担聋儿一对一个训教学。 □是 □否 将来的业务方向是否以聋儿个训为主。 □是 □否 □不确定 ☆是否参加全国听障儿童康复专业技术人员轮训班 □是 □否 （20 年 月，地点 ） 单位负责人 签字 申请单位 盖章 20 年 月 日 传真号码：010周一至周五8:00---17:00) （此表复印有效）