保胆取石术后成石多因素研究.doc

PAGE PAGE 14 保胆取石术后成石多因素研究 可行性研究报告 一、立项的背景和意义 由于饮食结构、生活习性的改变和B超等医疗检查设备的普及，我国胆囊结石的发病率逐年上升，达到8％~10%。胆囊结石的治疗至今已有120余年，尽管方法繁多，但其主要治疗方法仍为手术切除。近年来存在着保留胆囊与切除胆囊之争。保胆与切胆争论的焦点之一是保胆术后胆囊结石的复发问题。 自1882年德国医生Langenbuch发明了胆囊切除术以来，此术式已普遍认为是治疗胆囊结石的“金标准”。 但也有些学者提出，胆囊作为人体的一个器官，发挥着无可替代的生理作用，不应该轻易切除，且胆囊切除仍有一定的并发症，如创伤小、恢复快的腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)，术中并发症发生率为1.5％~8.6％，其中胆管损伤率为0.2%~0.7%，一旦发生往往是灾难性的；据2011年10月在上海举行的第三届全国内镜微创保胆学术大会报道，LC术后腹泻发生率12.19%，返流性胃炎发生率5.72%，返流性食道炎发生率3.84%，胆囊切除术综合症发生率11.5%，肝外胆管结石发生率5.67%。因而，在一定的条件下可保胆取石，以达到去除病灶、保护胆囊的目的。 在当时无内镜技术的落后条件下，Langenbuch认为胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石术后易复发(90％)；当时提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”的“温床论”，故只能行胆囊切除。随着内镜微创保胆取石术的开展，目前有些学者认为其术后“结石复发率”并不高。老式保胆“术后复发率”实际大部分为术中结石残留所致，应为残留率。张宝善[1]报道的1520例内镜微创保胆取石术术后5年结石复发率为2％~6％ ，10年后复发率为2％~7％。在第三届全国内镜微创保胆学术大会上张宝善统计内镜微创保胆取石术3699例，保胆取石的结石复发率为9.76%。第l3届全国胆道外科学术大会的闭幕式上，黄志强院士指出：内镜保胆取石理念是2l世纪的大事，是中国外科的一件大事! 应用内镜（胆道镜）保胆取石可以全面观察胆囊腔，做到完全、彻底地取出结石。但术后结石复发率报告差异很大，从2％ ～43.21％不等，显然单用结石残留无法解释。结石复发率是否还与其它成石因素如瘦素（leptin）、血脂和血清胆囊收缩素（CCK）等有关？ 多数学者认为，胆囊结石的发生与众多因素有关。经过几十年的探索，人们对胆囊结石形成机制的认识不断深入。胆固醇代谢异常、胆囊功能异常、成核异常及致石基因等因素在胆石形成中都起到了重要的作用。leptin、血脂水平和CCK等的研究，分别从成石成分，胆囊动力及内分泌层面来阐述了结石形成的原因。 有文献报道，leptin可增加胆道胆固醇分泌，改变胆汁成分及胆汁胆固醇饱和状态，影响胆囊动力与胆囊胆固醇结石形成有关。 血清甘油三酯（TG）及血清总胆固醇（TCH）水平的增高可能与胆囊结石形成有关，高脂血症可能是该病的易患因素。血清高密度脂蛋白（HDL）低水平可能是胆道胆固醇分泌增高进而促进胆囊胆固醇结石形成的重要信号。 血清CCK水平低下或CCK受体缺乏、CCK抵抗导致胆囊动力降低，使胆汁淤积，与胆囊结石形成密切相关。 保胆取石病人取除结石以后，胆囊仍保留，术后有一定的结石复发率，是否由于上述等的成石因素未发生改变？但大部分病人术后结石不再复发，又是为什么？对于保胆取石术后，在成石成因、胆囊动力及内分泌方面发生什么变化；这些变化又与胆囊切除患者存在怎样的差异，目前研究甚少。因而，保胆取石术后的主要成石因素如leptin、血脂和血清CCK等的变化，是值得深入研究的问题。 本研究采用酶联免疫法等测定保胆取石组、胆囊切除组手术前后血清leptin、CCK、血脂水平，并以正常人群作对照，旨在探索保胆取石与胆囊切除患者手术前后三者的变化，并阐述其与保胆取石后结石复发的关系，对临床保胆取石患者如何减少及预防胆石的复发提出相应的建议；同时探讨对于满足保胆条件的患者，是否保胆比切胆更加有利。 二、国内外研究现状和发展趋势 1、对胆囊结石患者保胆取石的研究和发展趋势 胆囊造瘘取石术是一古老的保胆取石手术方法，结石复发率极高。Kellett等报道[2]36年间23种杂志发表的2053例胆囊造瘘取石术后1～19年的随访结果，结石复发率0%~83%，总复发率34.6%。Donald等报道经皮胆囊取石术后6～48个月的结果，其结石复发率为7%~44%，总复发率31%。因结石复发率过高，该术式在临床上已极少应用。1988年Kellett等首先报道经皮胆镜碎石清除术(PCCL)，并作为新技术推广；但由于该技术操作复杂，90年代初国内进行了技术上的改良，直接将胆囊底部固定于右上腹小切口处，应用硬质腔镜直视下清除