缺血性胸痛-急性心梗诊断治疗指南.pptxVIP

缺血性胸痛;;急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序;;ＡＭＩ的诊断;缺血性胸痛患者可能的临床转归 ;血清心肌标记物及其检测时间见表 ;;急性缺血性胸痛及疑诊ＡＭＩ患者危险性的评估;急性心肌梗死治疗 ;（一）院前急救;（二）ＳＴ段抬高或伴左束支传导阻滞的ＡＭＩ的住院治疗;2、再灌注治疗;;;;（2）介入治疗 :;直接ＰＴＣＡ的适应证 ;;;;3、药物治疗;;(3) 抗凝治疗 :;(4)β受体阻滞剂 ;(5)血管紧张素转换酶抑制剂 (ＡＣＥＩ);（6）钙拮抗剂 ;(7) 洋地黄制剂;(8)其他 ;4、并发症及处理;;②心原性休克 :;; (3)并发心律失常的处理 :;①ＡＭＩ并发室上性快速心律失常的治疗 ;③缓慢性心律失常的治疗 ;(4) 机械性并发症; (三)非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ的危险性分层及处理; (二 )非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ的药物治疗; 3、介入治疗 ;四、恢复期预后评价及处理;（2）存活心肌的评价;（3）心功能评价;（4）室性心律失常检测与评价; 2、有创检查评价 (冠状动脉造影 )及ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ适应证选择;（五）二级预防; 1、血脂异常的处理 :羟甲基戊二酰辅酶Ａ(ＨＭＧ-ＣｏＡ)还原酶抑制剂即他汀类药物问世后 ,3项二级预防的大型临床试验 4Ｓ (Scandinavian simvastatin survival study,斯堪地那维亚辛伐他汀存活研究 )、ＣＡＲＥ(Cholesterol and recurrent events,胆固醇和复发事件研究 )、ＬＩＰＩＤ (Long term intervention with pravastatin in ischemic disease,缺血性疾病中普伐他汀长期干预研究 )结果表明 ,以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇 (ＬＤＬ-Ｃ)水平 ,不仅可显著降低冠心病事件的发生率 ( 30%～40% ) ,而且降低总死亡率 ( 22%～30% ) ,并减少作ＰＴＣＡ、ＣＡＢＧ及脑卒中的发生率。 他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者 ,也见于胆固醇正常的冠心病患者。不论性别、年龄( 60岁以上)、是否合并高血压、糖尿病或吸烟 ,患者使他汀类治疗均可受益。长期治疗观察安全有效。低阈高密度脂蛋白胆固醇 (ＨＤＬ-Ｃ)也是发生冠心病的独立危险因素之一 ,冠心病患者ＨＤＬ-Ｃ低下时应予以纠正。高甘油三酯 (ＴＧ)促进小而密ＬＤＬ -Ｃ的形成 ,加重动脉粥样硬化 ,所以冠心病患者高ＴＧ血症 [2 .26ｍｍｏｌ/Ｌ( 200ｍｇ/ｄｌ)以上 ],应给予调脂药治疗使之降低。升高ＨＤＬ-Ｃ的调脂药物常选贝特类或烟酸类。ＶＡ-ＨＩＴ (Veterans affairs high desity lipoprotein cholesterol interventional trial ,退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预试验 )证明 ,应用贝特类提高ＨＤＬ-Ｃ可以减少冠心病死亡和非致死性心肌梗死。2000年ＨＤＬ-Ｃ专家委员会推荐冠心病患者ＨＤＬ-Ｃ应≥1.04ｍｍｏｌ/Ｌ( 40ｍｇ/ｄｌ)。我国血脂异常防治建议指出ＴＧ应≤ 1 .69ｍｍｏｌ/Ｌ( 150ｍｇ/ｄｌ)。 我国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划(ＮＣＥＰ)提出 ,所有冠心病患者应进行全面的血脂测定。心肌梗死患者应在入院时或入院后 24ｈ内测定 ,否则梗死后至少要 4周血脂才能稳定并且保证测定的准确性。 (1)ＡＭＩ恢复后的所有患者均应采用饮食调节 ,即低饱和脂肪和低胆固醇饮食(饱和脂肪占总热量的 7%以下 ,胆固醇 200ｍｇ/ｄ)。 (2)采用饮食调节后 ,总胆固醇 (ＴＣ) 4.68ｍｍｏｌ/Ｌ( 180ｍｇ/ｄｌ)或ＬＤＬ-Ｃ3. 12ｍｍｏｌ/Ｌ( 120ｍｇ/ｄｌ)的患者 ,应进行药物治疗 ,将ＬＤＬ-Ｃ降至 2 .59ｍｍｏｌ/Ｌ( 100ｍｇ/ｄｌ)以下。最有效的药物是他汀类。各种他汀类药物都有效 ,其次为烟酸、胆酸隔置剂。长期应用时需注意副作用。 (3)血浆胆固醇水平正常但ＨＤＬ-Ｃ水平 0 .91ｍｍｏｌ/Ｌ ( 35ｍｇ/ｄｌ)的患者 ,应接受非药物治疗 ,或选用贝特类药物 ,以提高ＨＤＬ-Ｃ水平到≥ 1.04ｍｍｏｌ/Ｌ( 40ｍｇ/ｄｌ)。 (4)理想的ＴＧ水平应 1.6 9ｍｍｏｌ/Ｌ( 15 0ｍｇ/ｄｌ) ,当高于 2.26ｍｍｏｌ/Ｌ( 200ｍｇ/ｄｌ)时 ,即使ＬＤＬ-Ｃ不高 ,ＨＤＬ-Ｃ水平在正常范围 ,也可服用贝特类调脂药或烟酸。;2、β受体阻滞剂; 3、阿司匹林 :大量研究证明 ,心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率。目前尚无研究证明其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林。二级预防每日 50～325ｍｇ ,即相当有效 ,且副作用少。