课件：剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理.pptVIP

髂内动脉结扎 如手术前已诊断胎盘植入，纵切子宫，娩出胎儿后，暂不剥离胎盘，先将两侧内骼动脉结扎，再行子宫切除（胎盘仍留在子宫内），应是最安全的方法。 在子宫切除时如发现子宫下段与膀胱粘连，可由子宫后方入手，即先切断骶韧带进入阴道后，再沿阴道周围向前分离膀胱，出血会较少，亦可分清子宫颈、阴道及膀胱的界线。 修补法 49例接受修补法(40例腹壁纵切口，9例Pfannenstiel切口) 上段子宫横切娩出胎儿(19例穿透胎盘)，下推膀胱，在子宫下段3、9和12点缝3针(1号Vicryl)结扎子宫主要血供，并作为牵引 然后将子宫下段前壁黏连胎盘的部位做方形切除，以Pulley方法直接缝合子宫肌层，伤口处注射2 ml纤维蛋白凝胶，并覆以强生薇乔可吸收网片，网片边缘缝合固定，覆上速即纱以减少粘连。 併发症：盆腔出血1例、血液凝固异常2例、子宫感染3例、输尿管误伤2例、和异物反应2例 有10例再妊娠并在36周剖宫产，9例顺利，1例因黏连行子宫切除 Palacios Jaraquemada?JM，?et al.. Anterior?placenta?percreta: surgical approach， hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand.?2004 Aug;83(8):738-44. 膀胱侵犯的处理 剖宫产时子宫与膀胱粘连严重，可切开膀胱。必要时尚可利用膀胱切口，放入输尿管支架，预防子宫切除时输尿管受伤。 病例： 33岁妊娠16周，曾有2次CS，检查发现有前置胎盘，因血尿做膀胱镜检查，见膀胱后壁充血和出血，以电烧止血成功 20周时再发血，膀胱发现膀胱后壁突起，隐见黏膜血管溃烂出血。电烧后发生大出血，经紧急剖腹探查，发现腹腔内有1000 ml积血，子宫下段与膀胱严重粘连，并满佈弯曲血管 胎儿经纵切子宫取出，在剥离胎盘时又产生大出血，紧急做次全子宫切除和部份膀胱切除 因持续出血，结扎了两侧内骼动脉，但DIC已发生，纱布条压迫骨盘止血，仅先缝数针带上腹壁，48小时后，确定已无出血，拿掉压迫止血之纱条才缝合腹壁。 共输红血球22单位，新鲜冰冻血浆10单位和血小板10单位。 Abbas F, et al：Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage. J Urol 2000；164：1270-1274. 膀胱侵犯的处理 凡有显微镜下的血尿，疼痛性产前出血和下尿道症状时，均应想到胎盘侵犯的可能，膀胱镜检要很小心，尤其膀胱后壁异常，应避免电烧和活检切片 剖腹时如见膀胱与子宫严重粘连并佈满血管时，不宜直接尝试分开。最好避开该处，即使切除部份膀胱亦在所不惜。 子宫外移法 术前超声仔细评估胎盘位置，若子宫前壁大部分是胎盘，并诊断为植入性胎盘，可将切口延伸至脐上，把子宫移出腹外，由子宫底垂直切开至子宫后部，取出婴儿后，再切除子宫和部份膀胱，此法可以避免切到胎盘，可减少出血。 以橡皮管将子宫下段扎紧，然后切除子宫，可以减少子宫切除时的出血量。 前置胎盘的胎儿娩出 穿透胎盘 要求速度快，可能出现明显胎儿血液丢失 找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜 可能导致胎儿娩出延迟 要求术前超声检查胎盘位置，结合术中探查情况 前置胎盘并植入的并发症 产时出血：快速，大面积涌血 产后出血：甚至晚期切口溃疡 子宫切除 产褥感染 休克 DIC 术中可能遇到 胎盘打洞致大出血 子宫切口外延撕裂 伤及子宫大血管可导致喷血 输尿管及膀胱，可导致膀胱后血肿 子宫颈内口缝闭 胎儿娩出困难，胎儿损伤 前置胎盘并植入创面出血明显 切口部位粗大血管 前置胎盘附着处 盆底血管充盈 疤痕使子宫下段平滑肌更缺少，致胎盘床血窦收缩和缩复不完全 子宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤及血管 保留子宫的止血 部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层 胎盘剥离而出血，8”字缝合，缝合不宜过密 裂伤延及阔韧带，先打开阔韧带，将输尿管自裂伤附近游离后，再缝扎出血点 肌注前列腺素对术中出血的病人有效 出血基本控制时，快速缝合了宫，保持子宫连续性、完整性 结扎了宫动脉上行支或髂内动脉结扎术 采用宫腔填塞 B-lynch 处理无效或胎盘大而积植入者果断行了宫切除术 产后出血抢救 植入性胎盘的临床处置 台湾长庚医院 产科主任 郑博仁教授 植入性胎盘Adherent Placenta (placental accrete; placental increta; placental percreta) 成因： 前置胎盘 - 75% 前胎剖宫产 - 66% 既往胎盘植入 既往子宫肌瘤摘除术、人工胎盘取出术、子宫搔刮术、