内科学-急性胰腺炎.pptVIP

内科学8版-急性胰腺炎;概述;;(七) 药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类； (八) 感染：继发于病毒或衣原体感染； (九) 其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石导致。;;(一) 急性胰腺炎 分为急性水肿型和急性出血坏死型。 急性水肿型较多见，以胰尾多见； 急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。 (二) 重症急性胰腺炎 炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变，可见胸腹水。 ;临床表现;(二) 重症急性胰腺炎(SAP) 症状：上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状； 体征：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。 胰腺局部并发症； 器官功能障碍(APACCHE Ⅱ评分)。;(三) 中度重症急性胰腺炎(MSAP) 临床表现介于MAP与SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。 ;(四) 胰腺周围并发症 1、胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出7天，包括内瘘(假性囊肿和胸腹水)和外瘘(引流出体外)。 胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。 ;2、胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发热、腹痛、消瘦、营养不良。 3、左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。 ;辅助检查;(二) 反映SAP的实验室检测指标标志物 1、白细胞升高：多数大于15x109； 2、C反应蛋白：150mg/L； 3、血糖 11.2mmol/L，血钙 2mmol/L； 4、白蛋白下降，肝功能受损； 5、肌酐、尿素氮升高，血钾、血钠异常； 6、血氧分压下降； 7、血甘油三酯升高。;(三) 了解胰腺等器官形态改变 1、腹部超声：初筛方法，有助于胰腺假性囊肿的定位； 2、腹部CT：诊断急性胰腺炎及判断严重程度的标准方法。了解有无胰周炎性改变、胸腹腔积液，必要时增强CT。 CT严重程度指数(MCTSI)简化了评分细则。;按胰腺炎症反应分级：正常0分；胰腺或胰周炎症2分；??发或多发积液或胰周脂肪坏死4分。 按胰腺坏死分级：无胰腺坏死0分；坏死范围≤30%者2分；坏死范围 30%者4分。 胰腺外的并发症2分(包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等)。 总评分≥4分可以诊断为SAP或MSAP。;诊断;(二) 确定MAP、MSAP、SAP 1、MAP：符合AP诊断标准，无脏器衰竭、无局部或全身并发症。APACHEⅡ评分8，MCTSI4。 2、MSAP：符合AP诊断标准，48h内恢复的脏器功能障碍，APACHEⅡ评分8, MCTSI 4，局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。 ;3、SAP：符合AP诊断标准，伴有持续性(48h)脏器功能障碍(单器官或多器官)，APACHEⅡ评分8, MCTSI 4， Marshall评分≥2。局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。 ;判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统;(三) 寻找病因 1、病史：酒精、进食、服药，既往病史； 初筛：以腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等检查； 2、MRCP：上述无阳性发现，高度怀疑胆源性病因； 3、ERCP/EUS：胆源性疾病多可明确。 ;鉴别诊断;治疗;(二) 器官支持 1、液体复苏： 48h有效的液体复苏能显著降低SIRS、MODS的发生率。 第一阶段快速扩容，注意输液速度，控制在250-300ml/h，快速扩容要在6h内完成。 第二阶段控制液体的体内分布，排除第三间隙潴留液体，适当补充胶体(白蛋白、血浆等)后，给予小剂量利尿剂。;2、呼吸功能支持：轻者面罩吸氧，出现急性肺损伤、ARDS时，给予机械通气； 大剂量、短程应用糖皮质激素，在ARDS发生前1d至发生后3d，适当延长疗程(3-7d)可提高效果，不会加重感染。 调整补液量，适当使用利尿剂。;3、连续性血液净化： CRRT可阻止SAP的MODS。 应用指征：①急性肾功能衰竭；②2个或2个以上器官功能障碍；③SIRS；④严重水电解质紊乱；⑤胰性脑病。 可以清除体内有害的代谢产物和炎性介质，利于器官功能恢复。 ;4、肠功能维护： 口服抗生素和导泻：减轻肠道炎症反应和细菌移位； 胃肠减压：减轻腹胀，减少胃液对胰液分泌的刺激； 早期肠内营养：肠粘膜功能障碍导致的细菌移位是SAP病情加重和死亡的主要原因。可用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障。;(三) 减少胰液分泌 1、禁食：食物能刺激胰液分泌，应短期禁食； 2、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，应抑制胃酸(PPI)； 3、生长抑素及其类似物：生长抑素 2