新建药店筹建申请材料(模板）.docVIP

药房 筹建申请材料 二○一五年六月  筹建申请材料 目 录 一、药品经营企业筹建申请表 二、从业人员情况表（药店员工花名册） 三、从业人员学历、职称、个人简历、身份证复印件（执业 药师执业证书原件、复印件） 四、拟经营药品的范围 五、拟设营业场所地理位置示意图 六、主要设施设备目录 七、自我保证声明 八、行政许可委托书 药品经营企业筹建申请表 申请人(单位)名称 拟开办企业名称 拟开办企业地址 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品 拟投资金额 经济性质 法定代表人 企业负责人 联 系 人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数量及学历情况 拟开办企业所在地县级(含)以上政府部门意见 年 月 日 市局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见 年 月 日 备 注 注：市局应在收到企业申报材料之日起的5个工作日内出具审查意见。 企业负责人员和质量管理人员情况表 单位： 填表日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业 药师 技术职称 所在部门 备