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血培养的操作规范及临床意义 皮肤不是无菌的; 定植细菌“污染”血培养 皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管 葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜 静脉穿刺部位的影响 % False Positive 3.8% 1.7% Bryant Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16. Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4. 血培养存在的主要问题 如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长 这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症 (住院患者血培养第一位) 医生不能将真的凝固酶阴性葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们用万古霉素治疗患者 污染细菌 血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌 血培养排名前10位的临床致病菌 血培养的临床意义 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: -菌血症 -感染性心内膜炎 -临床不明原因感染 -假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜) -脉管导管相关性菌血症 -化脓性关节炎 -肺炎 血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率。 健康人能在几分钟内将血中菌消失 病人则不能将病原菌控制在原发部位 医生未能将病原菌控制在原发部位： -清除失败 -引流不成功 死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息 指示预后 血培养的临床意义 血培养标本的采集 从静脉取血。 不宜从静脉导管或静脉留置口取血。 若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。 不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。 不主张换针头入瓶 有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。 血培养采集时间 寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。 在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。 如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。 需要多少血量？ 成人：推荐的采血量是每个培养组合达到20到30ml。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种10ml。 婴幼儿：采血量不超过患者总血量的1％，不做厌氧瓶。 在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？ 标本的收集和运送瓶数及血量 Cockily 2004年报告： 163位病人，血培养仪 建议 第一天 3套血，每次16-20ml 第二天 1-2套，每次16-20ml 采集血培养时间的重要性? 9% + 14% + 9% + 11% + 发热高峰前12-2.5小时 发热高峰前2.5-0.5小时 发热高峰期间 发热高峰后1-12小时 166 病人 105 病人 199 病人 258 病人 Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study % 体温达峰值时间 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-. % # 138次 44% 546次 23% 26% 488次 血培养采集时间的重要性 % 第一次血培养阳性 vs 体温峰值 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-. 7 医学中心 1436 血流感染患者 体积 血培养阳性检出率(%) vs. 采集的套数 % 99% 89% 80% 阳性检出率 20 ml/套 Mayo Clinic Study 立即获得足够血液并且开始抗生素治疗 从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) 最好在5分钟内采集 #1 #2 标本的收集和运送瓶数及血量 结论1： 绝对不能只用一瓶 寒颤-发热之间应采血20毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。 结论2： 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间 隔地（1h至24h）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。 血培养在导管相关性血流感染（CRBSI）中的临床意义 CRBSI是血流感染最常见的病因 美国每年有25万病人发生 死亡率12～ 35 % 导管尖阳性培养结果 导管相关性菌血症（CRBSI） 导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管 很难确诊：缺少诊断标准 - 患者无其它感染证据 - 常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌 诊断依据： - 血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 - 败血症、对抗菌药无反应，拔管即好 -