康 复 求 登 记 表.docVIP

工 作 表 一 康 复 需 求 登 记 表 区、县（市） 街道（乡镇） 居（村）民委员会 姓 名 性 别 年 龄 残 疾 类 别 康 复 需 求 肢体残疾 智力残疾 视 力 残 疾 听 力 语 言 残 疾 精 神 残 疾 多 重 残 疾 康 复 医 疗 训 练 指 导 心 理 支 持 知 识 普 及 用 品 用 具 转 介 服 务 其 他 脑 瘫 儿 童 其 他 肢 残 智 残 儿 童 智 残 成 人 填表人： 填表日期： 年 月 日 注：1.此表由居（村）民委员会负责登记并在“残疾类别”和“康复需求”栏相应项目空格划“√”。 2.此表一式二份，居（村）民委员会保存一份，报街道（乡镇）残联一份。 工 作 表 四 康复训练汇总表 项 目 训 练 人 数（名） 训 练 有 效 人 数（名） 肢体残疾人康复训练 脑瘫儿童康复训练 智力残疾儿童康复训练 合计人数 机构 家庭 填表单位： （盖章） 填